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隨著醫(yī)療服務模式的不斷完善，臨床路徑逐漸在較多疾病治療中發(fā)揮了重要作用，作為一種新的醫(yī)療服務模式，通過臨床路徑實現(xiàn)對某一疾病的規(guī)范化治療，在治療過程中能夠以循證醫(yī)學證據(jù)以及治療指南為參考，保證了患者的治療效果，同時降低治療中的醫(yī)療費用。在臨床多種疾病治療以及護理中得到了重要應用，臨床路徑的進一步應用和延伸對于病案信息管理造成了影響，在這種情況下，病案信息管理就需要做出相關的調整［1］。了解臨床路徑和病案信息管理之間的相互作用對于推動臨床路徑的應用以及病案信息管理均有重要的現(xiàn)實意義。本文結合相關文獻資料，就臨床路徑與病案信息管理相互作用分析如下。
1病案信息管理在醫(yī)院管理中的重要性
患者在臨床治療過程中的癥狀表現(xiàn)、診斷以及治療等相關信息形成了病案，病案主要由醫(yī)院病案管理部門負責，在病案信息方面涉及內容較多，比如:紙質文件、各類影像學資料、電子文檔、病理切片等。病案中包含了患者在整個治療過程中的疾病發(fā)展、診斷治療、預后分析等相關資料，而這些資料可用于臨床、教學以及科研等。隨著各類患者數(shù)量的增加以及醫(yī)院信息化建設的完善，在醫(yī)院管理中，病案信息管理的重要性日益明顯，具體的可表現(xiàn)為以下幾點:(1)病案信息可作為醫(yī)院日常管理過程中的重要參考，比如可根據(jù)病案信息情況調整醫(yī)院的人力資源;(2)病案信息是醫(yī)院在醫(yī)療服務過程中診療以及預后的重要記錄，也是整個診療過程中的相關證據(jù)，通過病案信息能夠間接反映出醫(yī)院的管理水平以及醫(yī)療服務中的資源分配現(xiàn)狀［2］;(3)病案信息能夠在保證患者隱私的情況下，為某些疾病的治療、科研提供充足的原始資料，進一步提高醫(yī)院的醫(yī)療服務水平以及科研能力;(4)病案信息中完整的記載了患者整個治療過程，在發(fā)生醫(yī)患事件后，這些信息可作為重要憑證，便于維護醫(yī)院工作人員的合法權益，保證醫(yī)院日常工作的順利進行［3-4］。
2病案信息管理對臨床路徑的影響
2．1病案信息管理對臨床路徑實施前的影響
臨床路徑作為全新的醫(yī)療服務模式，在臨床路徑實施前，需要根據(jù)患者疾病的實際發(fā)展情況，結合醫(yī)院的治療護理現(xiàn)狀，制定出科學的、完整的臨床治療護理路徑表，也就是后期治療和護理計劃。在制定臨床路徑計劃過程中，需要對醫(yī)院在近年來同一疾病診斷、治療以及預后等方面的相關信息資料進行回顧分析，重點關注治療過程中的費用、容量、護理模式、預后評價指標、住院時間等各類信息，通過對各類信息的統(tǒng)一整理以及統(tǒng)計學分析，可在制定臨床路徑過程中對可控的因素采取措施進行控制，對于不可控因素需要將其造成的損害降低到最小。依靠全面的病案信息制定出臨床路徑計劃，并將其分發(fā)到不同科室，明確不同工作人員的工作內容以及職責［5］。在臨床路徑計劃制定過程中，病案信息管理可為其制定較為詳細的、真實的病例信息，因而病案信息管理效果對于臨床路徑制定影響較大，如果在病案信息管理中出現(xiàn)了信息不真實、信息泄露或者是病例記錄不完整等，這些都會影響到實際臨床路徑計劃的可行性、科學性和真實性。從這個角度分析，病案信息管理質量對于臨床路徑計劃制定具有重要影響。而臨床路徑計劃又會影響到后續(xù)的臨床路徑實施效果［6］。
2．2病案信息管理在臨床路徑實施中的影響
臨床路徑計劃在具體執(zhí)行過程中會由于患者的個體差異或者是某些客觀因素發(fā)生改變，此時就需要對部分計劃內容進行適當?shù)恼{整，調整后的臨床路徑又會產(chǎn)生新的病案信息，這些病案信息需要由病案管理人員進行信息的記錄、整理、歸納和總結等。在上述病案信息管理在醫(yī)院管理中的重要性中已經(jīng)做出了相關的說明，鑒于病案信息管理如此重要，因而在此階段，病案信息管理人員應積極的參與其中，對于患者在執(zhí)行臨床路徑中的治療方案、護理方案等進行記錄。這些信息的記錄能夠作為整個臨床路徑執(zhí)行的證據(jù)，也是監(jiān)督臨床路徑執(zhí)行過程的基礎，對于實現(xiàn)對某一疾病的規(guī)范化治療具有重要意義。在臨床路徑執(zhí)行過程中，病案信息管理可擴大信息容量，更新病案信息資源，而這些都有助于對臨床路徑的進一步完善，從而形成一種良性循環(huán)。現(xiàn)階段在臨床治療護理中已經(jīng)有了較多的臨床路徑，比如:慢性阻塞性肺疾病加重期臨床路徑、婦科常見病臨床路徑、神經(jīng)內科臨床路徑、胃癌根治手術等胃癌相關臨床路徑等［7］。
3臨床路徑對病案信息管理的影響
3．1臨床路徑對病案信息管理質量的影響
病案信息是對患者治療期間關鍵信息的記錄和整理，同時也包含了不同疾病的評價指標以及預后等，醫(yī)療技術的發(fā)展、臨床護理模式的完善、醫(yī)療服務意識的轉變以及各類疾病治療護理經(jīng)驗的積累等，都使得現(xiàn)代疾病治療效果明顯提高，而這些都對病案信息管理提出了更高的要求。蘭小筠等［8］曾對一年內2866份同期病案的終末質量進行研究分析，結果顯示，采用臨床路徑后，普通病案的甲級病案率明顯低于終末病案的甲級病案率，同時普通病案乙級和丙級病案率高于終末病案。采用臨床路徑后，病案的完整率以及患者出院后3天內的病案歸檔率方面都高于普通的管理模式。根據(jù)這一研究結果表明，臨床路徑可以保證病案信息質量以及管理質量，有助于提高病案信息管理水平，醫(yī)院在病案信息管理過程中，可根據(jù)臨床路徑的實際情況制定出相應的病案信息評價體系，從而保證臨床路徑在執(zhí)行過程中病案信息質量，降低各類醫(yī)患事件的發(fā)生，推動工作人員業(yè)務技能的提升。
3．2臨床路徑對病案標準的影響
傳統(tǒng)病案主要以紙質病案為主，而隨著信息化建設以及發(fā)展，電子病案逐漸代替了傳統(tǒng)的紙質病案，并由于電子病案的眾多優(yōu)勢，在不同醫(yī)療服務機構得到了重要應用。對于電子病案而言，在記錄過程中能夠實現(xiàn)標準化和規(guī)范化書寫，各類參數(shù)需要和臨床路徑保持一致，比如出院時間方面需要和臨床路徑保持一致，如果出院時間提前或者是推遲，需要做出相關的說明，比如:患者治療效果達到出院要求、患者家屬要求出院等。此外，在臨床路徑執(zhí)行過程中，對應的治療和護理如果和實際操作存在差異，同樣的需要快速更改信息，而在更改過程中，由于不同醫(yī)師、護理人員在語言表達、文字書寫習慣等方面有著差異，且病歷主要以手寫為主，這樣可造成病案書寫的不規(guī)范，比如不同醫(yī)師對于同一疾病患者在預后評價方面可能采用的指標存在差異，這樣在后續(xù)病案信息管理以及利用過程中，必然會因為評價指標的不統(tǒng)一，影響到臨床路徑的制定。電子化病案的應用可保證病案信息記錄、書寫的規(guī)范化，確保病案信息的可用性、準確性以及通用性等。與此同時，電子病案能夠通過搜索手段實現(xiàn)各類信息的快速檢索，便于快速獲得相關信息，從這個角度分析，臨床路徑對于推動病案信息管理的電子化以及病案信息的標準化具有重要意義［9］。
3．3臨床路徑對病案管理人員的影響
當前，我國衛(wèi)生部已經(jīng)頒布了114種疾病的臨床路徑，并在不同地區(qū)醫(yī)療服務機構中得到了應用，這種服務模式和傳統(tǒng)的醫(yī)療服務模式存在差異，而臨床路徑的執(zhí)行主要是由工作人員根據(jù)臨床路徑計劃進行實施，看似照計劃實施較為簡單，實際上對于工作人員的要求更高，病案信息管理人員作為臨床路徑執(zhí)行中的一部分，同樣的也有了新的要求，比如:病案信息管理人員在工作職責需要在原有收集整理病例信息的基礎上進行延伸，加入了病例信息的提取、統(tǒng)計分析、資料歸類以及信息利用等［10］。而這些對于病案信息管理人員的業(yè)務素質、理論知識等有了新的要求，病案信息管理人員除了了解醫(yī)學知識外，還需要對統(tǒng)計學、計算機操作、病案電子系統(tǒng)等多方面知識有深入了解。對于這些新的要求，如果病案信息管理人員無法勝任，則并按下信息管理效果將會受到影響，從這個角度分析，臨床路徑的應用對于病案信息管理人員綜合素質要求更高。綜上所述，臨床路徑在醫(yī)療服務中的應用，有助于對疾病的規(guī)范化治療和護理，節(jié)約醫(yī)療資源，降低患者的經(jīng)濟負擔，全面提升服務質量，而在具體應用中還需要協(xié)調好病案信息管理，臨床路徑和病案信息管理之間是相互影響、相互促進的過程，任何一方存在的問題都會影響到另一方，這就要求在醫(yī)院管理中高度重視臨床路徑以及病案信息管理，其中臨床路徑計劃應力求科學、準確和適用，病案信息管理則應由綜合素質較高的人員進行規(guī)范化的病案信息管理。
參考文獻
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作者:黃曉青 曾勇天 歐陽菊香 劉冬生 單位:廣東省佛山市第一人民醫(yī)院
