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【摘要】

目的探討危機管理方法在顱腦術后患者即刻行CT檢查護送途中和檢查過程中提高安全性的效果。方法回顧性地分析顱腦術后患者即刻行頭顱CT檢查途中和檢查過程中的危機因素，制定并落實一整套危機管理方法，即增強護理人員危機意識，開展危機課程培訓；建立手術室危機管理制度；定期進行人員專業(yè)知識和急救技能的培訓；完善護送前準備工作；護送途中的處理和危機爆發(fā)時的應對。結果不良事件的發(fā)生率由危機管理前38.0%下降到5.6%。結論應用危機管理能有效提高顱腦術后患者即刻行頭顱CT檢查途中和檢查過程的安全性，使患者獲得更好的救治；也提高了手術室的優(yōu)質護理質量。

【關鍵詞】

危機管理；顱腦術后；CT檢查；安全護送管理

腦外科急危重手術病人術后的即刻CT檢查，來回護送路途偏遠，存在極大的安全隱患；如何做好檢查途中及檢查中的安全管理，避免出現(xiàn)安全問題，是手術室護理人員值得重視的環(huán)節(jié)。本院于2015年5月起將危機管理運用于顱腦術后患者即刻行CT檢查的護送安全管理中，減少了不良事件的發(fā)生率，保證了腦科疑難危重患者在護送及檢查中的安全，減少并發(fā)癥及意外發(fā)生，收到了良好的效果。

1資料與方法

1.1一般資料：

2014年4月至2015年4月顱腦術后需在術后即刻行頭顱CT檢查患者50例。其中男29例、女21例；年齡18～76歲，平均（51.3±2.5）歲。所有患者均完成CT檢查；根據(jù)CT檢查結果28例送回手術室再次手術，22例無再次手術指征送回NICU病房。2015年5月至2016年5月顱腦術后即刻行頭顱CT檢查的患者54例。其中男30例、女24例；年齡22～75歲，平均（48.3±3.1）歲。所有患者均完成CT檢查；根據(jù)CT檢查結果36例送回手術室再次手術，18例無再次手術指征送回NICU病房。兩組患者的性別、年齡、術前病情、格拉斯哥昏迷分級（GOS）評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2方法：

回顧性地分析2014年4月至2015年4月顱腦術后即刻行頭顱CT檢查患者50例，護送途中及檢查過程中發(fā)生不良事件19例，發(fā)生率為38.0%；其中出現(xiàn)SPO2下降>10%時間在15分鐘左右6例，SBP下降>20%mmHg4例，管道移位（氣管導管、動靜脈留置管、各種引流管脫開）5例，儀器設備故障4例（其中3例微泵電量不足，1例監(jiān)護儀故障）。

1.2.1患者因素：

此類患者手術復雜，術中出血多，病情危重極不穩(wěn)定；當環(huán)境突然改變、設備不完善、在護送過程中不能維持監(jiān)測和治療水平時，往往存在較大的風險和難以預知的病情變化。患者身上攜帶氣管插管、動靜脈管道、引流管路多，搬運換床次數(shù)多；搬運時管理不當或護送過程中患者躁動造成管道的脫落。

1.2.2護送人員因素：

由于手術室工作人員對手術中的安全治療護理比較重視，而對術后患者護送過程中的安全監(jiān)管不重視，護理人員的危機意識不強，缺乏相應的法律和法規(guī)知識，規(guī)章制度執(zhí)行不嚴，與家屬的溝通不到位或缺乏相應的溝通技巧；由于急性顱腦外傷急癥手術夜間較多，值班年輕護士較多，經驗不足，預見性差，缺乏相應的應變能力，急救技術不熟練，沒有意識到風險無處不在，護送前與檢查科室、電梯人員溝通不到位，造成等候時間延長；護工培訓不到位，上下坡時推車不穩(wěn)、速度過快等；極易誘發(fā)危機發(fā)生。

1.2.3系統(tǒng)因素：

科室沒有形成統(tǒng)一的護送規(guī)范，由于檢查路途偏長，需要多次上下電梯；檢查途中需攜帶便攜式監(jiān)護儀、呼吸機、微泵注射儀等，這些儀器多依靠儀器中的電池供電，這些電池供電量不足，會導致低壓報警，護送途中一般用氧氣袋供氧，氧氣袋準備不足，導致途中氧氣供給不足，導致低氧血癥；護送中藥品用量維持不足，所帶搶救藥品不夠，病情觀察不到位，交接班護理記錄不全，檢查完畢后急救藥品箱及監(jiān)護設備未及時歸位等。

1.3危機管理方法

1.3.1增強護理人員危機意識，開展危機課程培訓：

護理危機的管理，不在于危機的形成和爆發(fā)后的干預，而在于排除可能導致危機的種種可能性，也就是危機的預防[1]。手術室管理者當務之急是增強護理人員的危機意識，定期進行護理糾紛、差錯、事故和涉及的法律、法規(guī)等進行教育；組織開展專門的手術室危機課程培訓，院內轉運不良事件、護理警訓事件教育，并通過具體的案例分析，從理論、思想上促進護理人員對危機的認識和預防；并強調危機雖然很難預料，但大多數(shù)的危機并非突然發(fā)生，而是有先兆和過程的；不斷提高護理人員的安全意識。

1.3.2建立手術室危機管理制度：

成立以護士長為組長的安全質量管理小組，制定手術室術后即刻外出檢查管理制度和應急預案、流程，如突發(fā)心跳呼吸驟停、突然電梯停電、意外拔管等處理預案；并制定標準化的轉運模式，規(guī)范轉運流程；人員明確分工，各司其職，定期進行安全檢查，對科室潛在的危險及時進行分析、評估和預測。

1.3.3定期進行人員專業(yè)知識和急救技能的培訓：

護理人員具有良好的業(yè)務素質是應對護理危機的必備條件。醫(yī)護人員不僅要有扎實的醫(yī)療理論基礎，還要有過硬的醫(yī)療操作技術，而這些都是與嚴格的技能培訓分不開的[2]。定期護理人員進行急救儀器、藥物使用的培訓，模擬場景演練，尤其對低年資護士進行基礎生命支持、高級生命支持、人工氣道管理、動靜脈管道管理、簡易呼吸機等相關知識的培訓，提高應急處理能力和面對突發(fā)事件和出現(xiàn)危機時的應變能力；并請腦外科護理專家針對重型顱腦手術病人術后的觀察、監(jiān)護要點進行系統(tǒng)地培訓，針對培訓的專科內容進行考核，使手術室護士能夠熟悉腦外科手術病人術后突發(fā)病情變化的處理能力和發(fā)生不良事件、危機時的應變能力。

1.3.4完善護送前準備工作

1.3.4.1患者的病情評估：

腦外手術患者多為高風險病例，護送前先評估患者的生命體征及SPO2情況，并檢查引流管、動靜脈穿刺是否通暢，固定是否牢固，聽診呼吸音，如喉部痰鳴音明顯給予氣管內吸痰，用簡易呼吸機維持呼吸；對煩躁的患者給予適當使用鎮(zhèn)靜劑，對瞳孔有所變大的患者，立即靜脈滴注甘露醇，靜脈推注速尿等，待瞳孔回縮后再行護送檢查。患者出手術室前吸凈口內、呼吸道分泌物，吸痰前后給予100%純氧吸入3分鐘；當患者氧飽和度>95%以上，生命體征平穩(wěn)方可搬移至轉運床；患者搬運轉運床離開手術室前再觀察5分鐘，病情穩(wěn)定方可外出檢查。

1.3.4.2護送人員的配備：

為保證腦外手術患者即刻外出檢查的安全，我科規(guī)定必須由手術醫(yī)生、麻醉師、護士和熟練護工一起陪同檢查，陪同檢查的護理人員必須具有豐富搶救經驗的護士擔任，夜間值班護士應新老搭配，由年資高護士負責陪同護送，以便于對途中病情的判斷，對出現(xiàn)狀況時能及時做出應對和急救措施。

1.3.4.3設備、藥品的配備：

外出護送所需的儀器設備放在準備室固定的位置，用物有便攜式呼吸機、便攜式監(jiān)護儀、簡易吸痰器和呼吸囊、氣管插管箱、急救藥品箱（甘露醇、止血藥、腎上腺素、多巴胺、降壓藥等），并備足量靜脈穿刺用物；氧氣袋、微量注射泵等。準備室護士專人負責，班班清點檢查處于備用狀態(tài)；每周徹底檢查保養(yǎng)1次。護送前護士再次檢查各種儀器蓄電池情況，保證電量充足，性能良好。

1.3.4.4與相關科室的溝通協(xié)調：

護送前與電梯工作人員練習，告知到達的時間，讓其停留在手術層，以免耽擱路途的時間，并與CT室檢查人員進行有效的溝通，告知到達的時間，患者的基本情況，包括初步診斷，手術情況、生命體征，目前的鎮(zhèn)靜情況，需要檢查的部位等；并應配備氧氣筒及必要的搶救設備，足夠的電源插座以備儀器使用；檢查完畢如送回ICU病房的，提前告知ICU護士患者的情況，檢查的結果，將患者運送到目的地后，護理人員應與負責接收的醫(yī)護人員共同安置患者，交代手術情況、介紹臥位、固定管道等，然后進行詳細的床邊交接班，并在交接班記錄本上簽名；如檢查后回手術室繼續(xù)手術者，檢查完畢立即與手術間護士聯(lián)系，再次準備好手術用物及搶救設備。

1.3.4.5心理干預：

由于腦外科手術患者病情危重，家屬擔心手術后的預后，檢查途中患者的安全，容易出現(xiàn)緊張、焦慮、悲觀等負面情緒；一旦發(fā)生危機狀況時，家屬缺乏思想準備，難以接受事實；檢查前護士應做好家屬的安慰和解釋工作，講解CT檢查的必要性，取得家屬的理解和信任。

1.3.5護送途中危機的處理和爆發(fā)時的應對

1.3.5.1密切觀察病情變化：

護送患者去CT室檢查途中要嚴密監(jiān)護，根據(jù)病情及手術、麻醉情況取適宜體位，對躁動患者做好肢體固定約束，防止非計劃拔管，運送時規(guī)范護送人員的站立位置，麻醉師應站在患者頭部偏左側，密切觀察患者的呼吸、意識、面色，瞳孔變化，手術醫(yī)生和護士站在轉運車的左右側，便于觀察監(jiān)護儀上的血壓、心率和SPO2及發(fā)生突發(fā)情況時的處理；下坡和上坡時要保持患者頭胸在高處[3]，如喉部有痰鳴音時，及時用簡易呼吸器吸盡氣道內的分泌物，顱內壓升高者及時給予脫水劑，血壓下降者給予升壓藥；對于仍處于麻醉狀態(tài)、無自主呼吸者應使氣管插管與患者的口、咽、喉三點保持在一線，防止氣管插管打折、移位和脫落；使用簡易呼吸機時正確調節(jié)呼吸機的參數(shù)；使用簡易呼吸皮囊輔助呼吸時，應攜帶充足的氧氣袋給氧護送。

1.3.4.2危機發(fā)生時的應對：

患者在護送途中和檢查過程中發(fā)生危機時，護送人員立即從正常狀態(tài)進入應急狀態(tài)，識別事態(tài)的嚴重程度，對于突發(fā)病情變化和設備因素導致的不良事件，立即啟動轉運中的應急預案和流程，先有陪同醫(yī)護人員進行一級處理，由手術醫(yī)生指揮，麻醉師負責加壓通氣，護士遵醫(yī)囑做好急救藥品和物品的準備，對于緊急處理后仍要進一步搶救的患者，立即電話通知相關人員協(xié)助搶救，對未達到預期搶救效果的危機事件，應及時按程序上報，判斷危機的風險和危害程度。危機結束后，護理管理者應掌握第一手資料，以危機為契機，對危機事件組織科室討論，進行深入地分析，及時總結和提出整改措施，作為持續(xù)性質量改進的項目。

2結果

2015年5月至2016年5月將危機管理方法用于顱腦術后即刻行頭顱CT檢查的54例患者，護送途中和檢查過程中發(fā)生不良事件3例，發(fā)生率為5.6%；其中SPO2下降>10%時間在15分鐘左右1例；SBP下降>20%mmHg2例；無管道移位（氣管導管、動靜脈留置管、各種引流管脫開）及儀器設備故障發(fā)生。危機管理后不良事件發(fā)生率明顯下降。

3討論

在Darcy[4]的研究中，ICU重癥患者進行院內轉運時發(fā)生的總的不良醫(yī)學事件的概率可高達70%，而與設備缺乏及環(huán)境改變的因素相關可高達45%。趙偉英等[5]報道，危重患者轉運途中不良事件發(fā)生率在15.2％～31.3%。本組資料顯示，在使用危機管理前，顱腦術后即刻行頭顱CT檢查患者護送途中和檢查過程中發(fā)生不良事件率為38.0%；與文獻報道的相似。而通過以往外出檢查危機源的分析，將危機管理方法應用于顱腦術后即刻外出檢查的患者中，有效地提高了手術室護送人員的危機意識，完善了護送前的準備工作，護送途中的危機處理和爆發(fā)時的應對，使不良事件的發(fā)生率明顯下降為5.6%，有效提高了患者外出檢查的安全性。危機管理是指有計劃、有組織、有系統(tǒng)地在醫(yī)院護理危機爆發(fā)前預防、預控危機，并于危機爆發(fā)后以迅速有效的方法解決危機，盡量避免和減少危機產生的危害，最終從危機中獲利。危重顱腦手術患者術中出現(xiàn)急性腦膨出后為明確原因即刻通過CT檢查明確診斷，確定治療方案至關重要。但由于本身疾病的復雜性、危險性，生命體征尚不穩(wěn)定，需要連續(xù)的監(jiān)護和治療過程。為防止護送途中及檢查過程中可能出現(xiàn)各種意外情況，本院于2015年5月起將危機管理方法運用于顱腦術后即刻CT檢查患者的護送過程中。首先手術室護士要增強危機意識，建立一整套的手術室危機管理制度和外出轉運應急預案和流程，護送前做好各項積極的準備工作，配備有足夠經驗的護送人員，做好儀器設備和急救藥品、物品的準備，與其他科室間密切的協(xié)調與合作，做好家屬的心理干預；轉運過程中嚴密病情監(jiān)護和發(fā)生危機時的積極應對和處理，是顱腦手術患者術后即刻行CT檢查安全的重要保證。隨著醫(yī)學模式的改變，手術室作為外科手術和搶救患者的重要場所，存在諸多不可預見的因素和危機[6]；而術后危重患者護送是手術室護理管理的一個重要組成部分。如何消除危重患者檢查護送途中的各種危機，是手術室護理管理者急需解決的問題，使患者獲得更好的救治，達到最佳的預后，也提高了手術室的優(yōu)質護理質量。

作者：陳穎 錢衛(wèi)玲 王翊飛 單位：浙江省嘉興學院附屬第二醫(yī)院

參考文獻

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5趙偉英，BrendanG，陳三妹，等.危重患者安全轉運的研究現(xiàn)狀和展望[J].中華急診醫(yī)學雜志，2013，22（2）：219，221.

6劉婷婷，劉玉清，王巧玲，等.手術室的護理危機管理[J].吉林醫(yī)學，2011，32（2）：355.