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【摘要】伴隨醫(yī)療改革的推進(jìn)，新病例管理模式不斷推廣，醫(yī)療服務(wù)的信息化和全病程管理已經(jīng)成為未來(lái)醫(yī)療改革中的必然趨勢(shì)。數(shù)字化醫(yī)療檔案承載了原始醫(yī)學(xué)信息，在醫(yī)院信息系統(tǒng)中起到關(guān)鍵作用。筆者對(duì)數(shù)字化醫(yī)療檔案中存在的不足進(jìn)行了詳細(xì)分析，并給出了相應(yīng)的解決方案，希望可以推動(dòng)病歷管理模式的變革與發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】病歷管理模式；醫(yī)療檔案數(shù)字化；醫(yī)療檔案管理

1我國(guó)醫(yī)療檔案數(shù)字化管理中的不足

1.1數(shù)字化醫(yī)療檔案標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題。

數(shù)字化醫(yī)療檔案所具有的書寫、查閱方便，可反復(fù)查用等優(yōu)點(diǎn)。但這些優(yōu)勢(shì)離不開其標(biāo)準(zhǔn)化的統(tǒng)一。但現(xiàn)階段中國(guó)的多數(shù)醫(yī)院的信息化水平較低，對(duì)數(shù)字化醫(yī)療檔案的推廣產(chǎn)生了直接影響。以往國(guó)家在制定相應(yīng)的書寫標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，受到強(qiáng)針對(duì)性的影響，其適用范圍小，實(shí)施效果不佳。數(shù)字化醫(yī)療檔案中包含了眾多專業(yè)醫(yī)療術(shù)語(yǔ)，因此提升疾病名稱和書寫格式的標(biāo)準(zhǔn)化水平成為了必須，要以相關(guān)法律為基礎(chǔ)，讓數(shù)字化醫(yī)療檔案的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)功能得以實(shí)現(xiàn)。數(shù)字化醫(yī)療檔案具備的生成速度快，可重復(fù)應(yīng)用的特點(diǎn)，能讓醫(yī)務(wù)人員的工作效率得到顯著提升，但因?yàn)椴v模板的存在，也導(dǎo)致了雷同病歷的出現(xiàn)，當(dāng)患者所患基本相似時(shí)，某些缺乏責(zé)任心的醫(yī)生就會(huì)依照模板進(jìn)行書寫，而忽略了病人的實(shí)際情況，最終讓數(shù)字化醫(yī)療檔案出現(xiàn)明顯漏洞。即影響了醫(yī)生基本能力的提升，也讓醫(yī)療檔案的真實(shí)性收到影響。

1.2數(shù)字化醫(yī)療檔案安全性問(wèn)題。

數(shù)字化醫(yī)療檔案作為病患整體醫(yī)療進(jìn)程的記錄總結(jié)，是極為重要的一項(xiàng)醫(yī)療資料，而數(shù)字化醫(yī)療檔案可以幫助醫(yī)生迅速、正確的根據(jù)病患情況制定適用的治療方案。所以，數(shù)字化醫(yī)療檔案存儲(chǔ)過(guò)程中的安全問(wèn)題極為關(guān)鍵。數(shù)字化醫(yī)療檔案的安全性主要可以表現(xiàn)在兩個(gè)層面。首先，數(shù)字化醫(yī)療檔案本身所存在的不足，存儲(chǔ)數(shù)字化醫(yī)療檔案的數(shù)據(jù)庫(kù)中的資料可能被人為篡改病歷，同時(shí)數(shù)字化醫(yī)療檔案容易丟失，讓醫(yī)療檔案的安全受到威脅。其次，數(shù)字化醫(yī)療檔案的運(yùn)行環(huán)境的安全性往往無(wú)法保障。數(shù)字化醫(yī)療檔案結(jié)合了計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，受其脆弱性的影響，易被計(jì)算機(jī)病毒等所侵?jǐn)_，同時(shí)受到設(shè)備故障、網(wǎng)絡(luò)老化等影響。

2建立完善數(shù)字化醫(yī)療檔案管理的方案

2.1完善數(shù)字化醫(yī)療檔案信息系統(tǒng)

醫(yī)院信息系統(tǒng)自身結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性對(duì)系統(tǒng)精確性有更高要求。信息化醫(yī)院的構(gòu)建對(duì)醫(yī)院管理系統(tǒng)的完善性有較高要求。醫(yī)療管理者必須對(duì)數(shù)字化醫(yī)療檔案系統(tǒng)進(jìn)行完善，包括存儲(chǔ)和傳輸系統(tǒng)。只有以此為基礎(chǔ)，方可讓其支持信息系統(tǒng)的預(yù)設(shè)功能，并幫助其完全發(fā)揮，和醫(yī)療機(jī)構(gòu)和信息化完美結(jié)合。將各類系統(tǒng)進(jìn)行有機(jī)整合，可以幫助各種醫(yī)療信息進(jìn)行有效傳輸，保障信息傳遞和管理的效率和準(zhǔn)確度，讓醫(yī)療檔案信息系統(tǒng)可以更好的為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病患所服務(wù)。

2.2提升行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化

在進(jìn)行新型的數(shù)字化醫(yī)療檔案的管理時(shí)，必須要先從自身的實(shí)際情況出發(fā)，再參考和吸收先進(jìn)的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)。一定要確保新系統(tǒng)和現(xiàn)有衛(wèi)生系統(tǒng)之間的兼容度，并以此為基礎(chǔ)提升整個(gè)系統(tǒng)的拓展性。數(shù)字化醫(yī)院信息系統(tǒng)不止要讓數(shù)據(jù)共享的技術(shù)水平獲得保障，還必須制定出相應(yīng)的系統(tǒng)間對(duì)接標(biāo)準(zhǔn)。唯有此，才可讓信息系統(tǒng)的建設(shè)工作得以施行。在實(shí)際應(yīng)用中，醫(yī)生已經(jīng)對(duì)數(shù)字化醫(yī)療檔案的優(yōu)勢(shì)有了充分體會(huì)，但數(shù)字化醫(yī)療檔案這一病患資料錄入工具的功能還未得到充分發(fā)揮。在利用數(shù)字化醫(yī)療檔案進(jìn)行病患資料錄入時(shí)，還必須將其視為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間進(jìn)行信息溝通的載體。因此，若要讓數(shù)字化醫(yī)療檔案系統(tǒng)的應(yīng)用效果得到充分發(fā)揮，就一定要讓整體系統(tǒng)間的實(shí)際作用的標(biāo)準(zhǔn)性得到保障，以此滿足更多的實(shí)際需求。

2.3提升數(shù)字化醫(yī)療檔案安全性。

在數(shù)字化醫(yī)療檔案系統(tǒng)運(yùn)行中，可以采用使用者身份識(shí)別等方式來(lái)減少安全隱患。在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程，很多醫(yī)生的安全意識(shí)不足，這也是對(duì)系統(tǒng)安全造成嚴(yán)重威脅的重要原因。除此之外，數(shù)字化醫(yī)療檔案記載了眾多病患的信息，本身歸于醫(yī)療級(jí)保密信息。在進(jìn)行系統(tǒng)設(shè)計(jì)時(shí)就加入對(duì)應(yīng)的加密和安全保護(hù)功能?，F(xiàn)階段常用的安全保護(hù)技術(shù)為數(shù)字證書認(rèn)證技術(shù)。該技術(shù)可以提供臨床醫(yī)師簽名以法律保護(hù)，同時(shí)對(duì)用戶權(quán)限進(jìn)行管理。將未授權(quán)用戶隔離于數(shù)字化醫(yī)療檔案之外。從而保證數(shù)字化醫(yī)療檔案的安全性，盡可能減少、避免隨意瀏覽、篡改等危險(xiǎn)行為的出現(xiàn)，保護(hù)用戶隱私權(quán)。

2.4促進(jìn)醫(yī)療檔案管理集成化發(fā)展

作為醫(yī)院臨床信息的交匯，數(shù)字化醫(yī)療檔案記錄著包含患者自身狀況及醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療方案等多方面的數(shù)據(jù)，無(wú)論是從醫(yī)院的角度出發(fā)，還是病患的角度出發(fā)，數(shù)字化醫(yī)療檔案都十分重要。在現(xiàn)階段，中國(guó)各大醫(yī)院在進(jìn)行信息化系統(tǒng)建設(shè)時(shí)，其對(duì)數(shù)字化醫(yī)療檔案有更清楚的認(rèn)識(shí)，慢慢明確數(shù)字化醫(yī)療檔案系統(tǒng)在整個(gè)醫(yī)院電子信息系統(tǒng)的重要性。但被實(shí)際情況所困，數(shù)字化醫(yī)療檔案的優(yōu)勢(shì)無(wú)法充分體現(xiàn)。在新病例管理模式下，必須要增強(qiáng)系統(tǒng)之間的鏈接，促進(jìn)數(shù)據(jù)的匯總，讓數(shù)字化醫(yī)療檔案的集成化特色得到充分發(fā)揮，并體現(xiàn)出數(shù)字化醫(yī)療檔案不斷臨床化發(fā)展的顯著趨勢(shì)。

3總結(jié)

在現(xiàn)階段，數(shù)字化醫(yī)療檔案系統(tǒng)的建設(shè)正在穩(wěn)步進(jìn)行。其不僅僅能讓醫(yī)療檔案的書寫質(zhì)量得到提升，也可促進(jìn)醫(yī)院信息化發(fā)展。但因其自身所具備安全性，標(biāo)準(zhǔn)化不足最終讓數(shù)字化醫(yī)療檔案建設(shè)工作的發(fā)展。在新病例管理模式下，相關(guān)從業(yè)者必須將計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)結(jié)合于數(shù)字化醫(yī)療檔案建設(shè)過(guò)程，推動(dòng)其標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展，增加標(biāo)準(zhǔn)適用范圍，讓其能更好的為醫(yī)院、病患服務(wù)。數(shù)字化醫(yī)療檔案的建設(shè)仍需要醫(yī)療工作者的不斷努力，其過(guò)程極為漫長(zhǎng)，唯有持續(xù)不斷的推動(dòng)數(shù)字化醫(yī)療檔案的進(jìn)步，才可讓信息化醫(yī)療服務(wù)模式得以實(shí)現(xiàn)。

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作者:張冰冰 單位:浙江醫(yī)院