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1對象與方法

1.1對象

2012年3月—2013年6月杭州市上城區隨機抽取2個社區進行病人健康問卷抑郁量表調查，各社區分別篩查出84例抑郁患者。納入標準:(1)本地居民;(2)年齡≥60歲;(3)溝通無障礙;(4)病人健康問卷抑郁量表(PHQ－9)≥5。排除標準:(1)患急性嚴重威脅生命的軀體疾病;(2)有嚴重精神障礙者且有自殺風險。

1.2方法

1.2.1問卷調查

自行設計調查問卷，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住條件、慢性病情況和慢性病管理評級等情況。慢性病管理評級是社區醫生依據慢性病控制情況以及伴隨的危險因素、靶器官損害來進行分級管理。

1.2.2病人健康問卷(Patienthealthquestionnaire，簡稱PHQ－9)抑郁量表

PHQ－9量表是一個簡明、自我評定的工具，常被廣泛應用于基層醫療單位有關精神障礙的診斷。PHQ－9量表用于評估調查對象在過去兩周抑郁癥狀的發生頻率，有9個四分類條目組成，計分方法為:完全沒有=0分，好些天=1分，一半以上的天數=2分，幾乎每天=－3分。PHQ－9量表總分為各條目之和，抑郁嚴重程度判斷標準為:0～4分=無抑郁，5～9分=輕度抑郁，10～14分=中度抑郁，15～19分=重度抑郁，20～27分=極重抑郁。國內有研究應用PHQ－9對上海城市社區老年人以及長沙市農村老年人進行評定，表明該量表具有良好的信效度。

1.3社區管理模式

研究表明，精神障礙常常與糖尿病、高血壓等慢性病并存，老年人常到社區進行就診，因此本研究的社區管理模式采用團隊合作模式，以應對老年人的抑郁障礙。對兩組老年抑郁患者分別進行干預，并在6個月、12個月后對其進行隨訪。對調查的2個社區隨機抽取1個社區作為實驗組，另1個社區為對照組。實驗組的社區管理模式為:(1)組建團隊:由3名全科醫師、2名全科護士和2名精神科專科醫師組成服務團隊;(2)學習培訓:參加培訓，提高管理水平。對社區醫生進行精神衛生知識培訓和考核。責任醫師和責任護士每月參加針對老年抑郁癥的干預課題研究的培訓。(3)發現患者:關注每1例就診的患者和長期失眠的社區老年居民，通過篩查，盡早發現抑郁癥患者。(4)觀察治療:采取重癥患者一對一管理，責任醫師定期上門督導用藥，定期進行患者家屬教育，專家下基層進行會診和指導。對照組的做法是向社區醫生提供抑郁癥操作指南，有需要時社區醫生訪問抑郁患者，并固定時間進行隨訪，進行常規的慢性病管理。

1.4統計分析

將所有問卷調查結果導入SPSS17.0統計軟件包處理，計量資料采用均數±標準差、中位數、四分位間距表示，比較采用t檢驗、秩和檢驗和H檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1人口學特征

實驗組和對照組在性別、年齡、文化程度和婚姻狀況等人口學特征分布上差異均無統計學意義(P＞0.05)。實驗組84例抑郁障礙，其中輕度26例，中度53例，重度5例，PHQ－9中位數得分11.00分，QR=3.75;對照組84例抑郁障礙，其中輕21例，中度60例，重度3例，PHQ－9中位數得分10.00分，QR=1.75。

2.2對抑郁障礙的影響

通過對實驗組84例抑郁癥患者2年的管理和治療，有12例患者完全治愈;58例患者一直堅持藥物治療，情況穩定;14例患者癥狀改善不明顯。干預前PHQ－9中位數得分為11.00分，QR=3.75;干預6個月后中位數得分7.00分，QR=3.00;1年后隨訪中位數得分9.00分，QR=4.00，由于不滿足方差齊性(t=44.631，P＜0.05)，經非參數H檢驗抑郁障礙程度在干預前后的分布差異有統計學意義(χ2=60.92，P＜0.05)。經秩次轉換兩兩比較，干預6個月后與干預前比較，抑郁癥狀明顯有所緩解(Z=－7.744，P＜0.05);而干預12個月后與干預前比較，Z=－3.087，P＜0.05，干預12月后有所上升，與基線相比仍然有所緩解。對照組僅進行日常的慢性病管理，干預前PHQ－9中位數得分10.00分，QR=1.75;干預后6個月中位數得分11.00分，QR=4.75;1年后隨訪中位數得分12.00分，QR=4.75，經方差齊性檢驗，t=21.58，P＜0.05，不滿足方差齊性，通過非參數檢驗，抑郁障礙不同時間分布差異有統計學意義(χ2=22.05，P＜0.05)，說明對照組隨著時間的推移抑郁癥狀情況有差異，經秩次轉換兩兩比較，干預6個月后與基線比較，干預6月后的抑郁癥狀有所加重(Z=－3.750，P＜0.05)，而干預12個月后與基線比較，Z=－4.375，P＜0.05，與基線相比抑郁癥狀并未緩解，反而有加重的趨勢。

2.3對慢性病評級的影響

由于實驗組抑郁癥患者基本上在社區看病，故能統計實驗組抑郁患者慢性病的具體情況。實驗組84例抑郁患者中，80例患慢性病。其中高血壓74例，糖尿病19例，冠心病6例，腫瘤4例。患1種慢性病55例，患2種慢性病25例。其中24例患有高血壓，共病糖尿病16例，共病冠心病4例，共病腫瘤3例。實驗組80例慢性病患者中1例為腫瘤患者，無慢性病評級，其他79例抑郁治療前，慢性病評級情況1級0例，2級31例，3級48例;抑郁治療后慢性病評級情況1級7例，2級55例，3級17例。其中有38例患者慢性病評級等級降低，41個評級未改變。經卡方檢驗，差異有統計學意義(χ2=31.895，P＜0.05)，說明社區抑郁管理模式對慢性病評級有影響，有利于慢性病的控制。

3討論

有文獻研究顯示，文化程度、婚姻狀況是老年人抑郁癥的影響因子，文盲、婚姻不完整以及居住狀況較差者，易發生抑郁障礙。本研究在干預6個月、12個月之后發現實驗組的抑郁癥狀有所緩解，而對照組的抑郁情況并沒有緩解，反而更加嚴重，而在1年之后抑郁癥狀一直維持，這說明社區慢性病管理模式有利于抑郁癥狀的緩解，也與相關研究結果一致，該模式的推行有利于老年抑郁患者抑郁癥狀的改善，但干預12月之后實驗組PHQ－9表得分有所上升，該模式開始推行時醫務人員的熱情度較高，對患者的病情也比較重視，隨訪的次數比較頻繁，但該模式的推行受到社區居民文化程度和健康意識的影響，有一些居民不理解不配合，甚至有些居民認為侵犯了他們的隱私，增加了工作的難度，因此有些患者就減少了干預;另一方面，患者在癥狀有所改善的情況下，可能會產生放棄治療或者心理干預，因此會影響治療效果。社區抑郁管理模式能降低慢性病評級，在相關文獻中也能找到類似的研究。抑郁癥狀的緩解，有利于血壓以及血糖的控制，提高血壓、糖尿病等慢性病控制率，減少慢性病用藥，并降低慢性病評級。這也與本研究抑郁患者慢性病的構成情況有關，以高血壓與糖尿病居多。

作者：袁相紅 吳雅芳 陳樹林 單位：杭州市上城區湖濱街道社區衛生服務中心