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[摘要]目的在構(gòu)建“復(fù)興—月壇”緊密型醫(yī)聯(lián)體的實踐中,通過政策引導(dǎo)和制度落實,有效緩解看病貴、看病難問題,緩解醫(yī)患關(guān)系緊張的局面,提高基層醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)能力,最終實現(xiàn)患者、三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心多贏的局面。方法以復(fù)興醫(yī)院為依托,以月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為主體,以下屬的10個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為基礎(chǔ),構(gòu)建“復(fù)興—月壇”緊密型醫(yī)聯(lián)體,復(fù)興醫(yī)院對月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行行政管理和日常業(yè)務(wù)指導(dǎo),各個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站承擔(dān)社區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和預(yù)防保健工作。結(jié)果通過在醫(yī)院與月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建立雙向轉(zhuǎn)診通道,逐步改變慢病患者的首診選擇,降低慢病患者的疾病負(fù)擔(dān),同時慢病管理取得明顯的成效,實現(xiàn)管理一體化、基本醫(yī)療一體化。結(jié)論建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度,是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點工作之一,有效的分級診療制度,通過醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的分工協(xié)作機制,可以實現(xiàn)合理配置醫(yī)療資源,對于形成“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的有序就醫(yī)格局,具有重要意義[1]。
[關(guān)鍵詞]分級診療;慢病管理;三級醫(yī)院;
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心我國已確診為慢性病的患者人數(shù)多達2.6億,其中大部分是老年人,慢性疾病的支出占整個疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的70%[2]。過去慢性疾病患者的主要就診模式是急性發(fā)作期在醫(yī)院接受治療,緩解期出院回家休養(yǎng)。在整個醫(yī)療服務(wù)過程中,醫(yī)院用較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生資源提供了很多初級診療服務(wù),而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的職能未得到充分體現(xiàn),醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)缺少有效銜接,未能實現(xiàn)慢病管理的連續(xù)性。
1復(fù)興醫(yī)院的做法
1.1構(gòu)建緊密型醫(yī)聯(lián)體
首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院在雙向轉(zhuǎn)診方面的研究和實踐,可以追溯到1995年,至今已經(jīng)形成一套成熟的三級管理模式,該模式以復(fù)興醫(yī)院為依托,以月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為主體,以下屬的10個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為基礎(chǔ),構(gòu)建“復(fù)興—月壇”緊密型醫(yī)聯(lián)體[3-4],實現(xiàn)管理一體化、基本醫(yī)療一體化。在這個模式中,復(fù)興醫(yī)院對月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行行政管理和日常業(yè)務(wù)指導(dǎo),各個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站承擔(dān)社區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和預(yù)防保健工作。醫(yī)院與月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建立雙向轉(zhuǎn)診通道,一方面社區(qū)全科醫(yī)生可以根據(jù)病情需要將患者及時、便捷地轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院,減少患者滯留,避免延誤病情,保障基本醫(yī)療安全,另一方面,通過全科醫(yī)生和專科醫(yī)生明確的分工和溝通,大量減少專科醫(yī)生的重復(fù)工作,提高工作效率、節(jié)約時間成本和人力成本,同時還能縮短患者住院日,提高病床周轉(zhuǎn)率,降低患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。
1.2明確各項制度和操作規(guī)范
在制度建設(shè)方面,目前《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范2011版》中明確高血壓、Ⅱ型糖尿病、重癥精神疾病等病種的轉(zhuǎn)診指征。復(fù)興醫(yī)院在具體的工作實踐中,結(jié)合社區(qū)慢性病臨床管理路徑的相關(guān)課題研究,以高血壓、Ⅱ型糖尿病、腦卒中、冠心病為切入點,醫(yī)院和社區(qū)中心統(tǒng)一12種慢性疾病診療和管理規(guī)范,19項護理技術(shù)操作規(guī)范,明確常見慢性病病種的轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出指征,并規(guī)范轉(zhuǎn)診流程和相關(guān)注意事項。此外,針對高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等慢性疾病,將醫(yī)院的常用藥品目錄與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的常用藥品目錄進行完全同步。
1.3打通雙向轉(zhuǎn)診綠色通道
在機構(gòu)建設(shè)方面,醫(yī)院組建全科醫(yī)學(xué)科,設(shè)立全科醫(yī)學(xué)病房,建立“基于HIS下雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)”,使檢查結(jié)果和醫(yī)學(xué)影像資料能夠通過網(wǎng)絡(luò)即時傳輸,電子病歷實時共享,對上轉(zhuǎn)患者的既往病史、轉(zhuǎn)診原因、轉(zhuǎn)診前處理等信息,以及下轉(zhuǎn)患者的診治經(jīng)過、用藥情況、出院注意事項等信息,均能在信息化平臺上即時查詢,通過信息化手段構(gòu)建醫(yī)院與社區(qū)之間快速雙向轉(zhuǎn)診綠色通道,實現(xiàn)“社區(qū)中心-醫(yī)院門診-住院病房”的無縫銜接,真正形成基層首診、急慢分治、上下聯(lián)動、雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療格局。在此基礎(chǔ)上,醫(yī)院還發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療中心優(yōu)勢,結(jié)合自身學(xué)科優(yōu)勢和轄區(qū)居民的健康需求,建立“區(qū)域醫(yī)學(xué)影像中心”、“健康管理中心”、“康復(fù)中心”等多個區(qū)域診治中心,增加醫(yī)療服務(wù)供給,以滿足轄區(qū)居民的醫(yī)療服務(wù)需求。
1.4促進醫(yī)務(wù)人員雙向交流
在具體的慢病管理過程中,由復(fù)興醫(yī)院選派主治醫(yī)師以上專科醫(yī)師負(fù)責(zé)對簽約入網(wǎng)的慢病患者進行診斷,制定個體化治療方案,定期下社區(qū)巡診,帶教全科醫(yī)師,幫扶基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使之能勝任對高血壓及糖尿病患者的日常診療。社區(qū)的全科醫(yī)師負(fù)責(zé)對患者執(zhí)行專科醫(yī)師診療方案的具體情況進行監(jiān)督,通過病程記錄隨訪及時了解患者病情變化,將病情控制信息及時反饋給專科醫(yī)師,以期盡快解決問題;在專科醫(yī)師的帶教下逐步實現(xiàn)對高血壓、糖尿病等慢性病患者的獨立診療,并參與制定患者個體化健康管理教育方案,通過飲食、運動、生活方式等方面的干預(yù)措施,鞏固治療效果。
2效果反饋
2.1慢病患者首診選擇改變
通過緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè),增加醫(yī)院專家下沉社區(qū)開展衛(wèi)生服務(wù)工作,完善(月壇)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥品供應(yīng),落實各類慢性病藥品與社區(qū)的對接,轄區(qū)居民中的慢性病患者逐漸分流到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行首診,分級診療工作取得階段性成效[5-7]。2017年全年,醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者890人次,接收社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的上轉(zhuǎn)患者1037人次,與同期相比,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診量增幅達到19%,而醫(yī)院的慢性病普通門診量則有了大幅度下降。
2.2慢病患者疾病負(fù)擔(dān)降低
從全院統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看,醫(yī)改后一年,藥品費用同比降幅39.31%,實施藥品陽光采購金額累計2.95億元,通過藥品管控和陽光采購,共為患者減少藥品費用1.74億元,大大降低患者的疾病負(fù)擔(dān)。此外,2018年上半年,醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)成本同比降幅11.69%,可支配收入(不含財政補助)增長3700余萬元,同比增幅34.98%。醫(yī)院在2018年榮獲全國“改善服務(wù)創(chuàng)新醫(yī)院”榮譽稱號。
2.3慢病管理成效明顯
本文分別選取轄區(qū)內(nèi)2018年完成家庭醫(yī)生簽約的280例糖尿病患者和236例高血壓患者為調(diào)查對象,檢驗分級診療措施對慢病管理的效果。糖尿病患者的對比時間點為剛建檔時和慢病管理6個月后,檢測指標(biāo)為空腹血糖、餐后2h血糖和糖化血紅蛋白三項,通過表1的數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn),隨著慢病管理措施的持續(xù),空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白等檢測指標(biāo)的達標(biāo)率呈上升趨勢,慢病6個月后與剛建檔時的指標(biāo)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。高血壓患者的對比時間點為剛建檔時和慢病管理3個月后,檢測指標(biāo)為血壓分級情況分布。通過表2可以看出,慢病管理3個月后大部分患者的高血壓控制在2級以內(nèi),無3級高血壓患者,血壓達標(biāo)率顯著提高。進行多組等級資料秩和檢驗,血壓分級變化的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(WilcoxonW=16,P<0.05)。
3討論
3.1提高基層衛(wèi)生服務(wù)能力引導(dǎo)慢病患者就醫(yī)選擇
慢病患者在選擇就診醫(yī)院時,首先考慮的因素是醫(yī)院的技術(shù)水平與品牌名氣,很多首診選擇三級醫(yī)院的慢病患者,對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的技術(shù)水平、設(shè)備條件和藥品配備水平存在著很大程度上的不信任[8-9]。通過促進雙向交流來提高社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)水平,是解決這一問題的根本。在這方面,復(fù)興醫(yī)院堅持派專家到月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定期出診和開展業(yè)務(wù)指導(dǎo),并與社區(qū)全科醫(yī)師團隊共同組成專—全家庭醫(yī)生服務(wù)團隊,全年累計向月壇社區(qū)派出專家600余人次,讓居民在社區(qū)也能享受到三級醫(yī)院同質(zhì)化的服務(wù),提高慢病患者的信任度和依從性較差,保證慢病管理措施的延續(xù)性和效果的穩(wěn)定性。
3.2通過醫(yī)保政策和藥品政策引導(dǎo)慢病患者就醫(yī)選擇
根據(jù)國內(nèi)學(xué)者的研究[10-11],患者就醫(yī)選擇行為可隨個人資源約束條件改善而改變,構(gòu)成不合理就診意向的因素主要是醫(yī)療保險制度調(diào)控效果不佳。對于慢病患者來說,當(dāng)自我感覺就診的時效性需求不強烈時,看病便利與否和個人醫(yī)療支出高低,會影響到其就診選擇。當(dāng)基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保報銷比例、藥品價格、藥品齊全性等方面都能滿足患者期望時,患者更傾向于到就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診[12]。可見,完善的醫(yī)保報銷政策和藥品政策有利于促進基層首診,引導(dǎo)就醫(yī)流向,保障分級診療的實現(xiàn)。
3.3通過完善相關(guān)制度暢通雙向轉(zhuǎn)診通道
在醫(yī)聯(lián)體的運行過程中,除了通過經(jīng)濟杠桿的調(diào)節(jié)來推動對慢病分級診療,還應(yīng)通過相關(guān)的制度建設(shè)來保證分級診療的落實。首先是根據(jù)不同醫(yī)療機構(gòu)的功能定位明確首診范圍,劃分首診病種,明確首診原則,加強對首診效果的監(jiān)管和評價[13]。其次是以信息技術(shù)手段實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)慢病患者信息資料共享,加強三級醫(yī)院對慢性病患者的管理和監(jiān)控。第三是推動三級醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到社區(qū),通過專家會診、24小時醫(yī)療救援以及檢查化驗等具體措施為慢病患者提供轉(zhuǎn)診、住院綠色通道,提高醫(yī)聯(lián)體的整體衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。
作者:張洪波 王杰萍 佟秀梅 李晶 單位:首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院 首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心