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績效與質量兩個概念側重于不同的范疇，但彼此之間存在交叉的部分。根據Drucker的分析，績效被定義為可描述的工作行為和可測量的工作結果。另一方面，Juran將質量描述為產品的適用性，即“產品在使用時能成功地滿足用戶需要的程度”。在ISO的陳述中，質量則被描述為“一組固有特性滿足要求的程度”。將有關績效和質量的定義同Donabedian關于醫療服務過程的描述相結合，可以發現績效側重于結果，質量側重于結構，兩者的交叉部分集中于過程。在“結構-過程-結果”的經典范式中，過程維度既能夠體現質量定義中的“一組固有特性”，也可以被分解為多個“可描述的工作行為”，從而體現績效。根據三者的邏輯關系，組織通過提供各種流程實現其所期望的結果，而結構則是流程得以開展的保證。因此，質量可以被視作績效的基礎。根據上述分析，3個問題需要得到進一步分析。第一，基于績效和質量的關系，醫療機構需要同時開展績效管理和質量管理。管理者需要明確二者之間交叉的領域，從而明確分工和責任。在交叉領域內，對某個指標的分配具有一定的主觀性，因此劃分的結果可能引起誤解。對此類指標進行必要的說明有助于提高參與者對計劃的認同程度。第二，績效和質量的定義中均含有主觀評價的部分。
根據績效和質量的定義，即使醫院的運作未發生任何改變，患者或者公眾期望的提高也可以導致兩者水平的下降。因此，同時使用來自供需雙方的主觀評價為降低這一問題的影響提供了可能。現有的文獻中，多個績效管理計劃將患者對于醫療服務的滿意程度作為衡量績效的指標，對于醫師滿意程度的衡量同樣得到了廣泛的關注。第三，改進績效和質量的措施可能相互矛盾，對兩者的權衡取決于管理者關注的主要問題。雖然醫學研究在科學領域中占有重要的位置，但提供醫療服務的過程包含了較多的隨意成分，各個環節以松散的組織形式存在。由于影響結果的因素超過醫院能夠控制的范圍，符合規范的流程未必產生預期的結果，反之亦然。這一事實可以部分解釋為何醫療服務的費用支付無法以治療效果為依據。于是，質量水平下降或不變的條件下，績效水平卻可能出現上升。根據兩者之間的關系，可以得到績效水平和質量水平可以同時提升的推論，對于醫院管理者而言是積極的信息。
門診是多個醫療服務的組合，各個臨床科室的運作具有獨立性，基礎設施和服務的提供通常與臨床科室無關，于是對于門診服務的績效管理便可能產生疑問：第一，管理的對象是臨床科室，還是臨床科室開展運作的平臺？第二，如果以臨床科室作為考核對象，是否需要根據不同科室的屬性制訂多個績效管理方案？考察門診服務的運作，可以獲得如下結論：（1）門診的參與者包括患者、臨床科室和基礎設施部門，患者和臨床科室以基礎設施為平臺完成交換。（2）基礎設施部門提供醫學和非醫學服務，協助患者獲得所需的治療方案。（3）基礎設施部門的收入取決于臨床部門的收益水平。（4）患者向基礎設施部門支付一定的費用。因此，門診服務具有雙邊市場的特征，可以根據相關的研究對門診服務進行分析。一個典型雙邊市場的特征可以歸結為：（1）交叉網絡外部性，即平臺的使用者和服務提供者的數量受對方數量的影響。（2）需求互補性，即使用平臺的雙方對平臺提供的服務具有互補性。（3）多平臺接入性，即使用平臺的雙方可以通過多個平臺完成交換。（4）價格歧視，即使用者為基本相同的服務支付不同的價格。醫療機構的運行方式屬于網格化管理，雖然設有名義上的門診管理部門，但其并不具備管理其它職能部門的權限。因此，門診管理部門的主要職能是提供信息和反饋，門診的績效管理無法由單一部門完成，需要全體部門的共同參與。以雙邊市場的角度考察門診服務，績效管理可以從三個方面展開。（1）運作平臺的部門，包括分診、登記、付費、藥品發放、事務處理、安全保障等提供非醫學服務的部門。（2）提供超聲、放射、檢驗等醫學服務的部門。（3）開展臨床服務的科室。雖然第二類和第三類部門均涉及臨床服務，但是兩者的區別同樣明顯，加以區分有利于深化對兩者區別的認知。對于三類部門行為和結果的描述構成門診績效管理。
3績效管理的角色分配
對于管理層、門診管理部門、人力資源部門、臨床科室在績效管理過程中扮演的角色需要得到清晰的說明，從而推動具體的實踐。從績效管理的目的和作用而言，任何單一的部門均無法獨立承擔這項工作。一種片面的觀點將績效管理視作由人力資源管理部門獨立完成的任務，能夠解釋相當一部分績效管理計劃失敗的原因。根據本文的分析，臨床科室是績效管理的執行者。績效管理的目的在于改進醫療活動的績效水平，促使醫療活動的參與者使用正確的方式完成活動，使結果同預期相符。從這一角度而言，臨床科室是醫院活動的主體，臨床部門的負責人是確定績效標準的參與者，是績效考核溝通、反饋的執行者，是績效管理結果的使用者。有關績效管理的詳細描述是臨床科室負責人崗位分析的組成部分，體現臨床科室負責人的管理職能。能夠意識到其角色的臨床科室管理者正在逐步增加，推動醫療機構績效管理實踐的發展。門診管理部門和人力資源部門的輔助性職能是績效管理得以實施的基礎。第一，醫療和科研活動是臨床部門的主要工作，需要其它部門的輔助以完成相應的管理工作。第二，醫療機構的數據通常分布于多個部門，以不同的形式存在，匯總與整理需要投入一定的精力，超出臨床部門的能力范疇。第三，以統一的格式信息有助于提高數據的質量，減少后期的數據處理與報告負擔。另一方面，門診管理部門同時需要承擔推動績效改進計劃的責任，向臨床科室和人力資源管理部門反饋計劃執行的過程和參與者的行為，從而體現其管理職能。醫院管理層的支持決定了績效管理能否順利實施，其承擔的責任包括4個方面：（1）參與績效管理的全過程，但其形式可以更具彈性。通常高層管理者負責的事務較為繁雜，無法保證持續參與某個項目，由規模較小的團隊以通訊或報告的方式向其報告是更為可行的方式。（2）以公開的方式強調績效管理對于實現醫院目標的作用，幫助臨床科室建立績效意識。（3）挑選績效管理團隊。富有經驗的資深員工和更加具有創新意識的年輕員工都可以對組織的績效管理作出貢獻。（4）對組織的流程進行標準化，使績效管理具有可持續性，對工作進行標準化，防止改進工作的倒退。
4推動績效管理的關鍵性因素
根據對文獻的總結，總結對績效管理的實施具有影響的關鍵因素如下。
4.1醫院戰略
幾乎所有醫療機構均宣稱具有明確的戰略，但其表達內容和表達形式可以得到改進。一個完整的戰略描述由4個部分組成：
（1）長期目標。描述組織在一個較長時間內的工作方向，向員工表明組織期望的行為，類似于“花園式醫院”、“國內領先”的描述并不具有指導性作用，難以向員工和公眾傳遞組織的理念。
（2）范圍。明確組織提供服務的領域能夠幫助組織集中資源，實現目標。對于綜合性醫院而言，描述其范圍較為困難，但不可否認的是，并非所有臨床科室和部門均能夠為組織創造收益，醫院的資源傾向于投入某幾個有限的領域。幾乎沒有醫療機構可以在所有的領域內保持領先地位，因此范圍是客觀存在的。
（3）競爭優勢。即其它醫療機構難以模仿的管理方式，或者組織獨有的資源。客觀而言，不同醫療機構的服務能力和資源水平具有較高的相似性，因此其競爭優勢難以被準確描述，或者難以通過有效的渠道向公眾傳播，但這并不妨礙醫院管理者以醫院的競爭優勢為基礎開展實踐。能夠被醫療機構視為組織優勢的資源包括區位、規模、聲譽、社會網絡等。
（4）邏輯。即組織如何根據競爭優勢選擇服務范圍，從而實現長期目標。管理者需要解釋為何被組織視作優勢的資源有利于目標的實現，將戰略的不同內容融合為整體。按照這一標準判斷，大部分醫療機構需要重新描述其戰略。
4.2流程
對流程的不斷審查是管理者的主要任務，一旦流程被確立，對其進行改進的任務也將隨之開始。執行某個流程的員工能夠提供最為可靠的信息，同時也可能成為阻礙變遷的因素，因此需要發揮外部觀察者的作用。一旦流程以僵化的形式存在，替代個人的判斷，組織退化的惡性循環便可能出現。
4.3權責
跨部門的權責是大型組織難以克服的障礙，對于醫療機構而言尤為明顯。具有高級管理者身份的協調者能夠發揮一定的作用，關鍵的環節在于如何平衡部門的利益。其它領域內，在不同部門之間建立內部客戶關系得到了廣泛的嘗試，但在醫療服務機構內則難以實施。
4.4考核主體
臨床部門的管理者是績效管理的考核主體，而不是人力資源管理部門或其它的職能部門。幫助臨床部門的管理者獲得相應的能力是其它職能部門的責任。
4.5績效定位
雖然績效管理能夠被用于解決多個問題，例如如何分配獎金，如何決定人員升遷，但是組織存在的目的并不是分配獎金或者為某個人提供晉升的機會，而是對資源加以利用，實現預期的結果，其它的產出是建立在實現組織目標這一前提之上的。
4.6宣傳
在組織內部充分宣傳績效管理的意義和作用，并使組織內的所有員工能夠獲得充分的信息，使其了解最終評價產生的過程和對其利益的潛在影響。
4.7信息來源
完善的基礎工作可以為績效管理提供完備的數據，在醫院信息系統（HIS）得以普及的條件下，收集和提供信息更加便捷，信息的可靠性也隨之提升。
4.8持續性
對于績效管理的參與者而言，認可某項工作不存在改進的空間將面臨來自多個方面的指責，而持續不斷的改進又意味著艱巨的挑戰。因此，持續改進意味著對現有流程進行分析和評估，并非必然伴隨某種形式的改變。
4.9結果應用
績效評估結果必然伴隨某些激勵措施，并引導績效管理循環進入下一階段，兩者之間的脫節將使績效管理缺乏可持續性。
5對關鍵績效指標的探索
雖然不同組織的目的和類型差異明顯，但其最終實現的績效具有相同的性質，可以被歸結為直接成果、價值實現和未來的人才開發。以此為參照，可以作為績效管理對象的指標數量眾多。考慮到不同醫療機構的工作部署和重點存在差異，將關鍵績效指標作為研究重點更加具有可行性。借助上海市醫院協會門急診管理專業委員會的支持，研究團隊于2012年12月對其成員進行問卷調查。23名參與者均來自上海市的三級甲等醫院，從事門診管理工作。參與者年齡范圍為38~54歲，從事門診管理工作的平均年限為6.3年。結合對于績效的分類描述，研究團隊參照PATH和ACHS的醫療服務績效管理體系，對門診服務的關鍵績效指標進行了分析，向被調查者提供整理后的指標。研究團隊采用的問卷如表1所示，在向參與者解釋各個維度的定義后，被調查者在空白位置填寫屬于該象限的指標。被調查者可以選擇研究團隊提供的指標，也可以根據個人經驗填寫其他指標。研究團隊對問卷內容進行了匯總，2位被調查者協助研究團隊對問卷內容進行了歸納。問卷結果被反饋至被調查者，根據被調查者的建議進行調整。因對于部分指標的一致性未達成共識，部分象限留有空白。例如，臨床效果和人才培養的交叉象限主要通過臨床醫生的科研成果和工作質量得以體現，這一部分工作在現有的體制內并不屬于門診的管理范疇。根據對于關鍵績效指標的相關研究，表1中的指標需要得到進一步精簡，從而使其更加具有可操作性，這是本研究進一步工作的重點。
6討論
完整的績效管理的體系應被視作一個周期性的過程，多個部門分別承擔不同的角色。作為績效評價的實施者和使用者，如果臨床科室的參與程度無法得到保障，績效管理的實施將無法持續。因此，醫院的績效管理工作需要依托于一個相對固定的團隊，包括不同背景的員工，向醫院管理層提供決策支持。可供選擇的指標眾多，但龐大的體系可能導致工作效率的降低和工作精力的分散。以關鍵績效指標為基礎的有限指標體系需要獲得不同層面的共識，其難度是可想而知的。5~8個關鍵績效指標可以反映組織的基本情況，并以此建立不超過50個指標的體系，并根據目標選擇報告的具體內容。對于指標的理解可能存在不同的理解，使評價結果的一般性下降。如果關鍵績效指標的定義和計算方法保持移植，這一問題的影響將大大降低。同時，搜集數據的成本可以得到控制。提高被評價對象的參與程度，在組織范圍內深化對于績效管理的認知，可以使績效管理的結論被更加廣泛的接受。考慮到HIS的普及和功能的改善，向被評價者提供數據成為可能。作為一個相對獨立的服務領域，在門診范疇內開展績效管理已經具備充分的理論基礎和來自其他領域的借鑒，實施過程中可能遭遇的障礙需要得到進一步的研究，包括參與者角色的分配、指標篩選和定義、溝通能力的提高和對績效管理結果的使用，這是本研究未來的研究重點。
作者：宓軼群 劉威 王韜 單位：上海市第六人民醫院 復旦大學附屬華山醫院