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摘要

加強醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，推行精細化管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重點。2013年醫(yī)院按照《三級甲等腫瘤專科醫(yī)院評審標準》的要求，理順醫(yī)院精細化管理的思路，將精細化管理理念與PDCA循環(huán)理念、方法引入醫(yī)院的實際工作中，修訂完善管理制度、強化落實責任、加強質(zhì)控監(jiān)督、突出專科特色、構(gòu)建信息化體系，推動醫(yī)院全面提升醫(yī)療管理和服務(wù)能力。

關(guān)鍵詞：

精細化管理；醫(yī)療質(zhì)量；持續(xù)改進

三甲復審是醫(yī)院醫(yī)療、管理質(zhì)量提升的強心劑，能促使醫(yī)院在短時間內(nèi)重點突破薄弱環(huán)節(jié)，改進服務(wù)流程，理順管理思路，建立長效發(fā)展機制。2013年我院啟動三甲復審迎評工作，以落實《三級甲等腫瘤專科醫(yī)院評審標準》（以下簡稱《評審標準》）為抓手，將精細化管理理念與PDCA循環(huán)理念相結(jié)合，打造精細化管理的醫(yī)療質(zhì)量體系，推動醫(yī)院全面提升醫(yī)療管理和服務(wù)能力。

一、醫(yī)院精細化管理思路

2013年3月，醫(yī)院正式啟動三甲復審迎評工作，成立“三甲復審”領(lǐng)導小組。全院在《評審標準》的新要求下，開拓新思路，尋找新方法，開展醫(yī)院的自我監(jiān)管和質(zhì)量改進。按照責任細化、標準量化原則，院三甲辦認真梳理分析《評審標準》，使每一條款都有對應的責任科室，做到責任落實到科、到人。各臨床、醫(yī)技、職能科室根據(jù)科室責任書，積極開展自評自查工作，對已達標的部分，形成慣性運轉(zhuǎn)并持續(xù)改進；對未達標的部分，認真查缺補漏，及時落實整改措施，確保達標。

二、醫(yī)院精細化管理工作實踐

1.修訂完善醫(yī)院制度，組織院內(nèi)培訓。

根據(jù)《評審標準》的要求，職能部門組織全院相關(guān)科室對各類醫(yī)療制度、質(zhì)量控制指標、服務(wù)流程、崗位職責進行了新增、修訂、整理歸類，共編輯近300條醫(yī)療業(yè)務(wù)制度。重點在醫(yī)院《臨床、醫(yī)技科室管理考核實施方案（2012年版）》的基礎(chǔ)上修訂了醫(yī)療質(zhì)量與安全考核指標，其中涵蓋了質(zhì)量指標、患者安全指標、醫(yī)院感染控制指標、臨床路徑單病種質(zhì)量指標、合理用藥指標等評審標準要求的日常統(tǒng)計評價指標，并量化考核標準，使醫(yī)院各項工作有章可循。與制度修訂配套，醫(yī)院針對醫(yī)療核心制度、藥品及感染相關(guān)管理制度、各類應急預案等組織了五十余場培訓，第一時間將新增、修訂的制度內(nèi)容告知臨床、醫(yī)技科室，保證制度的良好執(zhí)行。

2.加強質(zhì)控監(jiān)督，確保醫(yī)療質(zhì)量精細化管理。

完善院、科兩級質(zhì)量管理體系。醫(yī)院質(zhì)控辦從醫(yī)院層面有計劃、有針對性地對全院醫(yī)療質(zhì)量進行質(zhì)控監(jiān)督。以院級質(zhì)控檢查為抓手，強化核心制度執(zhí)行力，開展包括綜合治療檢查、病歷書寫質(zhì)量檢查、單病種質(zhì)量管理檢查等多項檢查，對重返ICU、手術(shù)室類指標、手術(shù)并發(fā)癥類指標等各項醫(yī)療質(zhì)量指標進行監(jiān)測，定期向全院通報質(zhì)控檢查情況，并將具體問題以整改通知書形式下發(fā)到科室，限期整改。科室層面，各臨床科室成立以科主任為組長，護士長為副組長的質(zhì)量安全管理小組，全面負責本病區(qū)的醫(yī)療、護理質(zhì)量。管理小組根據(jù)本病區(qū)實際情況，制定年度和月份計劃，開展關(guān)于核心制度執(zhí)行情況、醫(yī)院感染管理等常規(guī)檢查，以及開展評審標準中核心條款、各項技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況等專項檢查；完善各項檢查記錄，及時發(fā)現(xiàn)問題，利用魚骨圖等管理工具尋找問題原因，提出改進措施，并定期針對持續(xù)改進的情況進行總結(jié)分析。通過質(zhì)量安全管理小組活動，核心制度落實更深入，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理在科級層面更加有針對性、專業(yè)化[1]。

3.醫(yī)院管理向個性化方向發(fā)展，突出腫瘤專科醫(yī)院特色

3.1開設(shè)腫瘤多學科綜合門診[2]。

為進一步完善腫瘤多學科綜合診療體系，本院組織開展了肺癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤三個病種的多學科綜合門診，每周定期開診，以幫助腫瘤疑難病例的患者獲得最佳診療方案，縮短其門診就診時間，減少門診轉(zhuǎn)科次數(shù)。自2013年8月1日開診以來，截至2014年10月22日，共開診262例次，其中肺癌236例次，乳腺癌15例次，惡性淋巴瘤11例次。

3.2開展科（病區(qū)）主任主持集體查房（討論）。

在實行主診醫(yī)師負責制的同時，醫(yī)院積極探索促進科室行政管理與業(yè)務(wù)管理相結(jié)合的途徑。2013年醫(yī)院制定了《科（病區(qū)）主任主持集體查房（討論）制度》。科主任主持集體查房強調(diào)要體現(xiàn)腫瘤專科醫(yī)學多學科綜合治療的特色和本專業(yè)的最新進展，可采取多種形式的集體查房，包括重點病例查房、病例討論、教學查房等形式。根據(jù)科室醫(yī)療工作需要確定查房頻率，原則上至少保證每周集體討論2次。查房后全體人員集中討論查房的病例，由科主任主持，各級醫(yī)師充分討論發(fā)言，最后由科主任總結(jié)，做出集體查房意見。各主診組嚴格執(zhí)行集體查房意見。

3.3實行多學科聯(lián)合會診制度。

多學科聯(lián)合會診與腫瘤多學科綜合門診、腫瘤多學科綜合查房一起組成本院的腫瘤多學科綜合診療體系。主要對象是在診斷治療中存在疑難或爭論的腫瘤患者、治療過程中需要變更治療方案的腫瘤患者和已收住院的非本專業(yè)腫瘤患者。聯(lián)合會診實行首席專家負責制，綜合治療小組組長為首席專家，副組長為次席專家。首席專家保證本小組會診活動的按期進行，保證會診質(zhì)量，綜合多學科意見，形成治療方案。目前已正式開展肺癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤、胃癌及腸癌、肝癌、頭頸部腫瘤、宮頸癌、食管癌八個病種的聯(lián)合會診。

4.構(gòu)建信息化體系。

一是實行醫(yī)療安全（不良）事件上報信息化。全院實行醫(yī)療安全（不良）事件OA網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)直報，各科室不再提交紙質(zhì)報告。醫(yī)務(wù)科每季度定期分析不良事件發(fā)生原因，提出改進措施。醫(yī)療安全（不良）事件網(wǎng)絡(luò)直報不僅減輕了臨床醫(yī)生工作量，使上報途徑更便捷，同時還為醫(yī)療管理部門提供了更精確的分析數(shù)據(jù)。二是實現(xiàn)臨床路徑管理信息化。對甲狀腺癌外科治療等19個臨床路徑進行修訂，與信息科配合實現(xiàn)臨床路徑信息化。通過組織臨床路徑實施小組成員學習臨床路徑實施流程、進行網(wǎng)絡(luò)操作培訓，提高臨床路徑各病種的入組率和完成率。

三、醫(yī)院精細化工作成效

通過三甲復審迎評準備工作，全院醫(yī)務(wù)人員對于PDCA循環(huán)理念有了基本的認識，初步形成“制定制度——責任科室落實各項措施——科室質(zhì)量安全管理小組自查——醫(yī)院質(zhì)控部門下科室檢查——質(zhì)控部門反饋檢查意見——各科室自查改進”的良性循環(huán)，推進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進工作常態(tài)化，醫(yī)療質(zhì)量與安全工作取得一定成效。

1.醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況進一步改善。

醫(yī)院質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科定期開展各項核心制度專項檢查，監(jiān)測核心制度落實情況。通過2013年2次專項檢查，醫(yī)院的圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量明顯提升，表現(xiàn)在：一是手術(shù)科室醫(yī)護人員對手術(shù)安全核查制度及流程的熟知程度有所改善，麻醉醫(yī)師基本能按照要求完成《手術(shù)安全核查制度》規(guī)定的核查項目。二是手術(shù)風險評估、麻醉風險評估的落實情況有明顯提高，抽查的所有病例中落實情況良好的病例分別占84.6%、61.5%。此外，麻醉知情同意書的簽署、術(shù)前麻醉訪視落實情況、手術(shù)部位標識情況等也得到明顯改進。

2.醫(yī)技科室利用管理工具改進服務(wù)流程。

三甲復審迎評工作全員動員，不僅在臨床診療各個環(huán)節(jié)進行持續(xù)改進，醫(yī)技科室更是針對服務(wù)時效等突出問題進行了專業(yè)化的改進。檢驗科成立項目小組，利用六西格瑪質(zhì)量工具，對標本、人員、儀器、流程各項因素進行分析，剔除不可抗因素如標本復檢、儀器故障、標本量大等，確定導致不合格率高的關(guān)鍵性因素，提出標本接收及接收后的流程優(yōu)化方案，如加強檢驗人員急診意識，控制標本流轉(zhuǎn)時間等，大幅度提高了住院、急診標本檢驗回報時間（TAT）合格率。

3.臨床科室輸血相關(guān)專項檢查成效顯著。

醫(yī)院根據(jù)三甲復審相關(guān)要求，完善輸血管理，開展臨床科室輸血相關(guān)檢查。2013年開展2次追蹤檢查，旨在短期內(nèi)有重點地改進輸血相關(guān)制度不完善、醫(yī)務(wù)人員重視不足的問題。第一次追蹤檢查共抽查115份輸血病歷，發(fā)現(xiàn)主要存在2個問題：（1）輸血同意書中未明確其他輸血方式的選擇權(quán)及輸血次數(shù)。（2）輸血病程記錄不完整比例達93.9%。為此，一方面，醫(yī)院對輸血知情同意書進行修改，增補了其他輸血方式的選擇以及輸血次數(shù)。另一方面，要求各科室在書寫輸血病程時對“輸血原因、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過程觀察情況、有無輸血不良反應、輸注效果評價”等方面都詳實記錄。第二次追蹤檢查，輸血病程記錄不完整比例下降至48.2%。

4.醫(yī)療安全（不良）事件報告取得初步成效。

醫(yī)療安全（不良）事件報告制度實施初期，醫(yī)務(wù)人員主動性不高，報告數(shù)量遠低于每百張實際開放床位要求的年報告數(shù)。為促進醫(yī)療安全（不良）事件報告制度的落實，醫(yī)務(wù)科采取了三項措施：（1）對全院醫(yī)護人員進行相關(guān)培訓；（2）全院實行醫(yī)療安全（不良）事件網(wǎng)絡(luò)直報；（3）醫(yī)務(wù)科每季度對不良事件進行統(tǒng)計分析，提出改進措施。2013年共收到143份不良事件報告，較2012年增長146.6%。不良事件報告逐漸形成“被動→樹立意識→自覺主動→行為習慣→質(zhì)量持續(xù)改進”的良性轉(zhuǎn)變。

5.臨床路徑工作取得較大進展。

2013年，醫(yī)務(wù)科對甲狀腺癌等19個臨床路徑進行修訂，組織臨床路徑實施小組成員學習臨床路徑實施流程；并與信息科配合進行臨床路徑信息化培訓，使臨床路徑各病種的入組率和完成率有所提高，平均住院費用、藥品比例、治療（術(shù)）前平均住院日、平均住院日均有下降。2013年我院各病種平均入組率71.6%，完成率77.1%，達到三甲評審標準A級條款的要求。

小結(jié)

醫(yī)院精細化管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的發(fā)展趨勢，更是醫(yī)院提高管理效率和效益的必要手段；尤其在按照新標準建設(shè)三級甲等腫瘤專科醫(yī)院的過程中，管理規(guī)范化、精細化、個性化更顯得尤為重要。筆者所在醫(yī)院不斷將精細化管理理念、方法、內(nèi)涵引入醫(yī)院的實際工作中，結(jié)合PDCA循環(huán)，使醫(yī)院管理更加精確化、數(shù)據(jù)化，具有高效率、高執(zhí)行力。

作者：郭琛 陳傳本 王洋郁 張仕卿 董晰 單位：福建省腫瘤醫(yī)院

參考文獻

1馬鈺香.基于持續(xù)質(zhì)量改進的醫(yī)療質(zhì)量管理模式探索與實踐——以某三級甲等醫(yī)院為例[D].南京：南京醫(yī)科大學，2014

2周凌明.綜合性醫(yī)院專病門診層級模式研究[D].廣州：南方醫(yī)科大學，2012