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摘要:目的通過評價多元互動精細化管理在護理臨床實習教學中的運用，提高護生臨床實習效果。方法將本院2017年—2018年的258名護生作為研究對象，將其按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各129人。對照組采用傳統的“臨床護理學生單一管理模式”，觀察組采用“多元互動的精細化管理模式”。比較兩組護生的滿意度、綜合能力及護士執業資格考試合格率。結果觀察組對教師的教學方法、教師的理論水平、個性化護理實施、學生創造性思維的培養等7個方面的滿意度及總體滿意度均顯著高于對照組(P＜0．05);觀察組的綜合能力明顯高于對照組(P＜0．05);觀察組的護士執業資格考試合格率高于對照組(P＜0．05)。結論多元互動的精細化管理教學模式提高了護生對帶教老師的滿意度及護生的全國護士資格考試的通過率，并加強了護生綜合能力的培養，為提升臨床護理教學質量提供一定的方法借鑒。

關鍵詞:多元互動;精細化管理;護生;實習;臨床帶教

臨床護理在健康醫療系統中起著關鍵性的作用，有效的臨床護理教育對構建良好的健康醫療系統具有明顯的促進作用［1］。近年來，人口日益老齡化，慢性病患者數量日益增長，同時為了不斷提高人民健康水平，普及健康生活，優化健康服務，對臨床護理及護理教育提出了更高、更新的要求［2］。為了更好地保證臨床需求及培育優秀的護理人員，必須不斷探究新的臨床護理教育管理模式，從而完善臨床護理教學體制，提升護生的綜合能力，使臨床護理教學工作越來越嚴謹、科學化。傳統的臨床護理帶教管理，主要采用單一的管理模式。而在單一的管理模式中，教學及評價模式單一，常忽略學生的個體差異［3］。如果采用單一管理模式，可能會影響護生的培養效果［4］。近幾年，精細化管理開始被運用于護理臨床實習教學中，發現精細化管理能夠進一步優化臨床帶教水平與質量［5，6］。精細化管理采用了多層次的管理方法以及多種教學方法，并考慮學生的個體差異，制訂更加細致的教學計劃，從而可以提高護理教育質量。由于學生、高校、醫院等多方參與護理教育過程，從而使教學效果受到多方互動結果的影響［7，8］。考慮到高校、醫院、護理學生之間的協同效應，本院提出并實踐了多元互動精細化管理的護理教育管理方法。多元互動的精細化管理是一種新型的護理教育管理模式，即在精細化管理的基礎上引入多元互動方式。“多元互動”即“護理學生、醫院、學校、學校老師、臨床帶教老師、導師”相互之間充分互動、溝通、協作，將傳統“以教師為主體的填鴨式教學”轉變為“以學生為主體的主動式個性化學習”，結合學生初次參與臨床實踐的好奇心與未來醫院的臨床護士發展需求，引導互動性學習，并在這個過程中，提高學生學習的適應能力，讓其在實習過程中不但能回顧理解課堂中所學的知識，而且能夠主動、積極地探求臨床與課本上不同的新問題，多渠道找到解決問題的方法。只有這樣創造性去地“教”，學生才可能打破常規，創造性地“學”，以達到提升臨床教學質量的目標。本研究分析了多元互動的精細化管理在護理臨床實習教學中的運用效果，為教學革新提供借鑒。

1對象與方法

1．1研究對象。將本院2017年—2018年的護理實習生作為研究對象，其中2017年護理實習生126人，2018年護理實習生132人，共258人。將研究對象按照隨機數字表法分為對照組及觀察組，每組各129人。兩組護生在年齡、學歷及性別等一般資料上的比較差異無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性，見表1。

1．2教學方法。1．2．1對照組采用傳統“護理學生培養單一管理模式”的教學方法:①制定統一的護生帶教方案;②一對一帶教;③進行理論培訓，每月2次小講課;④出科考試。1．2．2觀察組在傳統帶教模式基礎上采用進一步細化、完善形成的多元互動的精細化管理教學模式進行帶教，具體內容如下。1．2．2．1多元互動方式以學生為主體的主動式個性化學習，把學習地點、空間、時間交給學生，其師生多元體現在:實習生、大學教師和醫院臨床教師作為實施教育、實習的三個主體，應在高校和實習醫院整體互動的基礎上，以實習生為中介，形成實習生與臨床教師、實習生與大學教師、實習生與醫院、實習生與高校、高校與醫院、大學教師與臨床帶教老師之間的多元互動;另外通過學生與學生之間的交流，以及“人機互動”即學生通過網絡學習，臨床帶教老師給予相關學習資料、操作視頻、帶教課件，根據大學生的差異性和學習行為特點，從教學實際出發，由學生自主學習，基于微信平臺的混合式教學應用于實習生帶教管理中［9］，在整個實習的過程中，帶教老師“放手不放眼”，讓學生主動去發現問題，引導學生去思考，尋求解決方法，提高臨床綜合能力。1．2．2．2教學方法的精細化管理①學生方面。對本科、專科不同層次的學生制定分層次的帶教計劃，學生在入科后，會初步通過試卷理論的方式了解學生對本科專科疾病的掌握程度，讓學生擬出自己的學習目標，并合理安排帶教老師。②教師方面。通過完善帶教制度，健全臨床護理教學管理組織體系:學校、醫院聯合成立實習生督導組，每月進行教學質量檢查、反饋、改進、跟蹤;科內組織對帶教老師的考核、認證及評估，通過后上報護理部進行審核、認證后才有具備帶教資格，這有助于打破資格框架，促使人人爭當帶教老師［10］;建立雙期評估制度，即中期評估和末期評估，在中期評估中以座談會的形式展開討論，讓學生及時調整，提出臨床工作中出現的問題，同時對帶教方法提出建議，對于學生的合理訴求給予改進措施;末期評估主要針對中期提出的問題的解決效果進行評價，并進行PDCA良性循環，即計劃(Plan)、執行(Do)、檢查(Check)、處理(Act)。③采用多種教學方法。開展多媒體互動(例如微信平臺)、分組探究式、討論式、護生體驗式、問題式教學方法(problem-basedlearning，PBL)、病歷式教學方法(case-basedlearning，CBL)來提升學生的積極性和主動性，以便更好地與實踐相結合。其中基于問題的學習(PBL)被認為能提高學生的綜合知識、技能及評判性思維能力［11］而被廣泛應用;改變出科考核方式，新增綜合能力考核，師生互評模式，在臨床帶教中應用護理教學質量雙向反饋切實可行，有助于提升教學效果［12］。

1．3評價方法。1．3．1滿意度評價護生實習結束后，各科室由帶教組長負責在護生出科會議上進行滿意度問卷調查，涉及到7個項目，包括科室帶教計劃、帶教老師的教學方法、理論水平、操作技能、診療過程中個性化護理、培養學生的創造性思維、提升學生角色轉變等方面。每個項目采用5級評分法:5分為優秀，4分為良好，3分為一般，2分為需改進，1分為差，總分為各項目的平均分。1．3．2綜合能力評價考核內容分為3部分:理論考核、操作考核、綜合能力測評，其中綜合能力測評是隨機抽取病案并將操作融入到病案中一并考核，考核護生對病案中的病情分析、提出護理診斷、潛在并發癥觀察及護理安全風險的綜合能力。最后取3項考試平均分，滿分為100分，分為4個等級:85分以上為優秀，75分以上為良好，60分以上為合格，60分以下為不合格。1．3．3護士執業資格考試合格率統計全國護士執業資格考試2017年—2018年兩屆護生的參考人數與合格人數。為避免虛報結果，本院每年與相對應學校成立學校—臨床護理教學考核小組，在督導護生的臨床實習進展，追蹤反饋教學質量改革情況的同時，追蹤護生畢業后資格考試的通過率、升研率以及進入到三甲醫院的就職情況。1．4統計學方法采用SPSS19．0統計軟件進行統計分析。計量資料采用(x±s)描述，兩樣本比較采用t檢驗，不同組間比較用單因素方差分析，在兩兩比較時用LSD-t檢驗;計數資料以人數和率(%)表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．1兩組護生滿意度比較。觀察組對科室帶教計劃的合理性、教學方法、理論水平、操作技能、診療中個性化護理的體現、學生創造性思維培養、提升學生角色轉化能力的滿意度及對臨床教學的總體滿意度均高于對照組(P＜0．05)，見表2。

2．2兩組護生綜合能力測評結果對比。觀察組的綜合能力明顯高于對照組(P＜0．05)，見表3。

2．3兩組的護士執業資格考試合格率對比。觀察組的護士執業資格考試合格率高于對照組(P＜0．05)，見表4。

3討論

3．1提高了護生對臨床教學綜合測評的滿意度本研究結果。顯示，觀察組對科室帶教計劃的合理性、教學方法、理論水平、操作技能、診療中個性化護理的體現、學生創造性思維培養及提升學生角色轉化能力的滿意度及對臨床教學的總體滿意度均高于對照組(P＜0．05)。這是因為多元互動精細化管理模式是通過制訂分層次的帶教計劃，通過促使學生角色轉變以及多種教學方法，進一步完善臨床護理教學管理組織體系，以護理部教學領導—教學組長—帶教老師，組成的三級臨床教學組織網絡［13］。在各科，又以護士長—帶教組長—帶教老師組成的帶教小組，負責帶教工作的組織、管理、實施、評價。使臨床的教學層層有人管，不再是單一帶教。同時加強了醫院與學校實習小組老師的聯系，定期進行溝通、反饋，更好地了解了每個學校實習生的側重點、薄弱點，有針對性地對不同層次護生制訂相應計劃，做到因材施教。通過以上措施明顯提高了護生對臨床教學測評的滿意度。

3．2提高了護生的綜合能力及護士執業資格考試合格率。本研究結果顯示，觀察組的綜合能力明顯高于對照組(P＜0．05)。由表4可見，觀察組的護士執業資格考試合格率高于對照組(P＜0．05)。這是因為傳統教學模式僅注重單個疾病的講解以及操作的考核，而多元互動的精細化管理教學模式新增綜合能力考核，更加注重對患者進行全面分析，使護生綜合運用所學知識，注重多個疾病之間相互的聯系，激發學生的主觀能動性，使其主動去思考。在護理的教學內容選取、教學方式、手段、考核體系等方面進行改革，把崗位所需知識、實踐能力和職業素質融入到平時的教學過程中，可充分提高學生的綜合競爭能力，同時也大大提高了護士資格考試的通過率［14］。

4小結

綜上所述，多元互動的精細化管理教學模式可以提高護生的綜合能力和護士執業資格考試合格率，同時激發護生學習的主動性，體現個性化護理;增強學校與醫院的聯系，能夠全面、動態了解護生的特點，做到因材施教，為提升臨床護理教學質量提供一定的方法借鑒。

作者:戴秋婷 李昕 危曉青 何玉霞 陳靜璇 田琴芹 郝巧蓉 單位:三峽大學第二臨床醫學院