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摘要：

浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效管理制度已經(jīng)全面實(shí)施并取得了一定的成效，但仍存在一些問(wèn)題，建議進(jìn)一步加大政府投入，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員績(jī)效工資的總體水平；引進(jìn)第三方考核機(jī)制，完善績(jī)效考評(píng)體系；建立完善醫(yī)療分級(jí)就診制度，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照?qǐng)?zhí)業(yè)能力和水平進(jìn)行分級(jí)管理；引進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制，用保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公共服務(wù)職能最大化。

關(guān)鍵詞：

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；績(jī)效管理；建議

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的主體，能否充分調(diào)動(dòng)其積極性，對(duì)于健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化至關(guān)重要。所以在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立和完善績(jī)效管理機(jī)制，能有效激勵(lì)基層衛(wèi)技人員提高服務(wù)能力和效率，從而提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率，為基層居民提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。目前推行的績(jī)效管理制度取得了一定成效，但仍未從根本上解決公平和效益這一矛盾的關(guān)鍵問(wèn)題，仍需進(jìn)一步調(diào)整措施加以完善。

1基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施績(jī)效管理制度的歷史沿革

從新中國(guó)誕生到20世紀(jì)70年代末，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要依靠國(guó)家和集體經(jīng)濟(jì)的支持而維持運(yùn)行。改革開(kāi)放后，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的沖擊下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也逐漸“斷奶”，轉(zhuǎn)而依靠業(yè)務(wù)收入來(lái)維持發(fā)展，通過(guò)診療、檢查、開(kāi)藥等方式獲取收入，扣除運(yùn)營(yíng)成本后，進(jìn)行員工工資和獎(jiǎng)金的發(fā)放，這一扭曲的補(bǔ)償機(jī)制，導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐漸失去了其公益性。為解決這一問(wèn)題，國(guó)家采取了一系列政策措施，如通過(guò)加大公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼來(lái)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入，從而減少亂開(kāi)藥、亂檢查的不合理醫(yī)療現(xiàn)象，但由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在收支分配上的絕對(duì)自主權(quán)，使得其對(duì)利益的訴求無(wú)休無(wú)止，公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的投入并沒(méi)有使其趨利意圖有所改觀，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題始終得不到有效解決。為此，我國(guó)進(jìn)行了一系列的機(jī)構(gòu)改革和制度探索。2009年，中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》、《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009一2011年）》相繼出臺(tái)，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要環(huán)節(jié)，成為了“新醫(yī)改”的重點(diǎn)對(duì)象。“新醫(yī)改”的目的是以公益性為基礎(chǔ)，強(qiáng)化政府責(zé)任和投入，完善國(guó)民健康政策，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，改變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)工作者的趨利行為，從而維護(hù)基層衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性。為切斷醫(yī)生與藥品的利益聯(lián)系，國(guó)家陸續(xù)出臺(tái)了“收支兩條線”、“基本藥物制度”、“藥物零差價(jià)制度”等一系列政策，在此基礎(chǔ)上又推出了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“績(jī)效工資改革”政策，旨在扭轉(zhuǎn)“以藥補(bǔ)醫(yī)”帶來(lái)的扭曲激勵(lì)機(jī)制，將醫(yī)務(wù)人員收入與服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效果以及居民滿意度等標(biāo)準(zhǔn)掛鉤，實(shí)現(xiàn)新的激勵(lì)導(dǎo)向。這一政策在保障基層醫(yī)務(wù)人員總體收入不降低的基礎(chǔ)上，以績(jī)效考核為主要手段，逐步形成合理的績(jī)效工資水平、完善的分配激勵(lì)機(jī)制和健全的分配宏觀調(diào)控機(jī)制，從而調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員積極性，促進(jìn)基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，提高其公益服務(wù)水平［1］。

2浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效管理制度幾種模式

依據(jù)2009年的《關(guān)于公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位實(shí)施績(jī)效工資的指導(dǎo)意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2009〕182號(hào)），浙江省先后出臺(tái)了《公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位績(jī)效工資實(shí)施意見(jiàn)》、《進(jìn)一步做好公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位實(shí)施績(jī)效工資工作的通知》，明確績(jī)效工資實(shí)施的范圍對(duì)象、績(jī)效工資水平核定、基礎(chǔ)性績(jī)效工資占比等問(wèn)題。至2011年底，各縣（市、區(qū)）按照省政策文件要求，均出臺(tái)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資制度實(shí)施方案和績(jī)效考核辦法，并在實(shí)施過(guò)程中不斷完善，如嘉善縣安排專項(xiàng)資金對(duì)考核優(yōu)秀的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心領(lǐng)導(dǎo)班子予以獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)金不納入績(jī)效工資總額；龍游縣將績(jī)效工資總額的85％分月?lián)芨叮A(yù)留15％作為項(xiàng)目績(jī)效考核經(jīng)費(fèi)通過(guò)考核后撥付；開(kāi)化縣則規(guī)定績(jī)效工資總額的60％由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)職工進(jìn)行考核，40％獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資中的35％作為單位績(jī)效考核獎(jiǎng)，5％作為單位領(lǐng)導(dǎo)年終績(jī)效考核獎(jiǎng)。各地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在內(nèi)部績(jī)效分配制度上也形成了一定特色，如杭州市下城區(qū)潮鳴街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的采用“有效工時(shí)”制［2］；開(kāi)化縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行“新型工分評(píng)定”辦法；舟山普陀螞蟻島鄉(xiāng)衛(wèi)生院采用“工分”制等。2013年，在深入分析績(jī)效工資實(shí)施問(wèn)題的基礎(chǔ)上，浙江省人社廳、省財(cái)政廳出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步搞活事業(yè)單位績(jī)效工資分配指導(dǎo)意見(jiàn)》（浙人社發(fā)〔2013〕118號(hào)），明確規(guī)定事業(yè)單位可進(jìn)一步搞活績(jī)效工資分配，自主決定本單位績(jī)效工資分配形式和分配辦法，不受績(jī)效工資結(jié)構(gòu)比例等限制。

3浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效管理制度面臨的現(xiàn)實(shí)困境

經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的運(yùn)行，浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效管理制度取得了一定效果，特別新政策實(shí)施后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資改革成效得到了進(jìn)一步的提升，但依然面臨下列現(xiàn)實(shí)困境。

3．1績(jī)效工資總量控制導(dǎo)致獎(jiǎng)優(yōu)罰劣效力不足，醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性下降

當(dāng)前，浙江省大部分地規(guī)定區(qū)績(jī)效工資總量不能突破，也就是說(shuō)，無(wú)論單位業(yè)務(wù)量多大，業(yè)務(wù)收入多高，工作人員的工資總量都不能增加或增加有限，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間、職工之間的差距變小，總體趨于平均化。其結(jié)果是導(dǎo)致大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員不用也不愿多干，并且為避免承擔(dān)醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)，在門(mén)診服務(wù)中把能推的病人盡量往上一級(jí)醫(yī)院推，住院服務(wù)大幅下降，長(zhǎng)此以往必然導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力下降。這與“新醫(yī)改”的宗旨背道而馳，無(wú)法形成“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局。

3．2基層醫(yī)務(wù)人員的積極性下降，業(yè)務(wù)骨干流失增加

現(xiàn)行的績(jī)效工資政策，由于過(guò)分強(qiáng)調(diào)保基本，基礎(chǔ)績(jī)效工資所占比例過(guò)高，盡管后來(lái)各地陸續(xù)提高了獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資所占比例，但依然遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于實(shí)施績(jī)效工資前獎(jiǎng)金及其他福利占工資總額70％～80％的比例，導(dǎo)致大部分醫(yī)務(wù)人員不用多干甚至少干就可以拿到大部分工資。同時(shí)由于各地區(qū)沒(méi)有建立合理的工資增長(zhǎng)機(jī)制，以至于2013年績(jī)效工資總量仍按2008年12月份基本工資的額度和規(guī)范后的津貼補(bǔ)貼核定工資總量，所以很多業(yè)務(wù)骨干收入水平不升反降，嚴(yán)重影響了工作積極性，業(yè)務(wù)骨干流失情況不斷增加，進(jìn)一步削弱了基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍的服務(wù)能力。

3．3缺乏有效考核評(píng)價(jià)辦法，管理考核成本過(guò)高

目前，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核主要采用行政評(píng)估手段，考核的主體是衛(wèi)生行政部門(mén)，考核結(jié)果為財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制和績(jī)效工資分配制度提供決策依據(jù)。這種的績(jī)效管理制度在運(yùn)行中凸顯三大弊端：一是行政評(píng)估是一個(gè)耗錢(qián)、耗時(shí)、耗人、耗力的繁重任務(wù)，導(dǎo)致成本太高；二是行政評(píng)估變成行政干預(yù)，容易催生異化價(jià)值、腐敗尋租和形式造假；三是衛(wèi)生行政部門(mén)考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)的機(jī)制是“拿別人（財(cái)政）的錢(qián)為別人（居民）辦事”，即考核主體和服務(wù)對(duì)象（居民）缺乏激勵(lì)相容機(jī)制，從而導(dǎo)致較真程度不夠［3］。另一方面，由于衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力有限，行政評(píng)估的績(jī)效考核方式往往導(dǎo)致衛(wèi)生行政部門(mén)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都疲于奔命，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核也就演變?yōu)?ldquo;看成績(jī)、聽(tīng)匯報(bào)”形式主義。

4完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效管理制度的建議

4．1加大政府投入，足額保障衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)

由于基層衛(wèi)生技術(shù)人員缺乏名譽(yù)和社會(huì)地位等的激勵(lì)，所以必須充分利用經(jīng)濟(jì)杠桿作用，調(diào)動(dòng)基層衛(wèi)生工作者的積極性，引導(dǎo)高素質(zhì)高水平的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員流向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。各地財(cái)政部門(mén)應(yīng)充分考慮醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)服務(wù)量大、風(fēng)險(xiǎn)大、強(qiáng)度大、壓力大等特點(diǎn)，合理上浮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效工資水平，加大經(jīng)費(fèi)投入，并允許各單位依靠技術(shù)提升和服務(wù)優(yōu)化獲得的收支結(jié)余增量部分，按一定的比例用于提高職工獎(jiǎng)金改善福利待遇，從而調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員工作積極性。

4．2建立科學(xué)考核體系，引進(jìn)第三方考核機(jī)制

對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核，目前主要從綜合管理、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)和服務(wù)人群的滿意度等四個(gè)方面進(jìn)行綜合評(píng)定，其中占比最大的是服務(wù)數(shù)量，從而導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為了迎合上級(jí)行政評(píng)估，把大量的人力投入到風(fēng)險(xiǎn)程度相對(duì)比較低的公共衛(wèi)生服務(wù)上，從而出現(xiàn)居民被過(guò)度公共衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)象，既浪費(fèi)衛(wèi)生資源，又引起人民群眾的反感。所以必須科學(xué)設(shè)置四方面各個(gè)指標(biāo)的權(quán)重值，加大服務(wù)人群綜合滿意度所占比例，積極引進(jìn)第三方考核機(jī)制，拉大獎(jiǎng)罰比重，使績(jī)效管理制度真正發(fā)揮正向引導(dǎo)作用。

4．3建立與完善分級(jí)醫(yī)療就診制度

建議對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行分級(jí)考核管理，根據(jù)其規(guī)模、人員構(gòu)成、診治水平將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分成若干等級(jí)，超過(guò)基本等級(jí)之上的級(jí)別應(yīng)設(shè)置拉開(kāi)差距的、高額的績(jī)效考核收入項(xiàng)，從而激勵(lì)各機(jī)構(gòu)努力引進(jìn)人才、提升治療水平并為更多的患者提供服務(wù)，進(jìn)而達(dá)到更高的考核等級(jí)，并將分級(jí)醫(yī)療就診制度與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分級(jí)結(jié)合起來(lái)，加大督查檢查力度，對(duì)越等級(jí)轉(zhuǎn)送病人的情況酌情扣除基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效收入，從而有效減少高等級(jí)醫(yī)院的就診壓力。

4．4引進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制，實(shí)行按人頭付費(fèi)

在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核中引進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為居民的保險(xiǎn)人，居民作為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的參保人，兩者的根本利益完全一致，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只有為居民購(gòu)買(mǎi)到高性價(jià)比的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，才能享受收支盈余的收益和續(xù)簽合同的機(jī)會(huì)。因此，由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)代表患者采用按人頭付費(fèi)制度考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以最大程度減少人不較真和不負(fù)責(zé)的道德風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求自身利益最大化的自私行為往往可以產(chǎn)生公共利益最大化的利他效果。

作者：鐘要紅 王妮妮 沈堂彪 陳定灣 胡玲 蔣曉霞 單位：浙江醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校公共衛(wèi)生系 浙江省衛(wèi)生計(jì)生委基層衛(wèi)生處

參考文獻(xiàn)

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