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臨床藥學管理系統2.0的處方點評模塊結合《醫院處方點評管理規范（試行）》（簡稱《規范》）、《處方管理辦法》、《處方點評監測網工作手冊》、《三級綜合醫院評審標準實施細則》等處方點評相關政策要求，實現對醫院處方（醫囑）的電子化評價功能。該軟件將《規范》等相關規定中對處方點評的要求進行標準化，設置了數十個處方評價點，并結合合理用藥監測系統（PASS）的審方功能，提供對處方（醫囑）的科學、全面的預判功能。其可對處方的書寫格式、處方藥品的數量、用法用量、適應證、禁忌證、給藥方法、抗菌藥物使用情況、中藥使用情況等多項情況進行評價。
當點評完成一張處方（醫囑）后，軟件能夠根據臨床藥師的點評內容，對被評價的處方進行問題嚴重性的評級，分為合理處方和不合理處方，不合理處方包括不規范處方、用藥不適宜處方、超常處方；同時軟件還可將這些評價結果進行計算機化存儲，以便對處方評價結果進行統計和分析，方便臨床藥師及醫師對處方用藥進行深入的分析和研究，為提高醫療服務質量、節約醫療成本提供有效的數據參考。臨床藥學管理系統2.0在1.0的基礎上，結合國家對處方點評、抗菌藥物管理的新要求以及用戶對臨床藥學管理系統V1.0的意見和建議進行了重新開發和完善，在系統功能、技術架構、知識庫等方面均進行了優化和升級。功能方面，在保留原有1.0版本功能的同時，新系統對原有功能進一步完善和延伸，如新增了中成藥處方點評、中藥飲片處方點評以及公示預警模塊，對其他的功能模塊也進行了大幅度的完善和優化。此外，在不影響用戶整體使用感受情況下，該系統的功能設計重點考慮系統的人性化，因此提高了易用性。
2點評存在的問題
該軟件能夠快速對醫囑進行審核，提高了臨床藥師的工作效率，對促進臨床合理用藥起到了積極作用，但系統軟件都是通過工程師編程進行計算，程序難免會出現漏洞和不合理之處，因此該軟件在醫囑審核過程中在判斷、確認和統計問題醫囑時也存在一些問題。部分警示屬于無效警示，即對正常合理用藥提出了警示，表明該軟件尚有待在實踐中不斷改進與完善。臨床藥師在軟件使用中的人工干預也是不可缺少的。該軟件點評出的無效警示處方主要表現詳述如下。
2.1抗結核藥聯用。結核病的病理特征及現行抗結核藥的藥理作用決定了其常需聯合用藥，但系統軟件在分析處方時可能被認為是重復用藥。如治療結核病一線方案的多聯用藥為異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺聯用，該方案雖可能發生肝損害等不良反應的疊加效應，但同時可提高療效、延緩耐藥性產生，在患者病情允許的情況下是可以常規使用的，但這種聯合用藥通常被軟件斷定為重復給藥。
2.2不同作用機制的藥物聯用。使用作用機制不同的藥物治療同一疾病可能被認為是重復用藥。如注射用凝血酶（巴曲亭）與酚磺乙胺注射液，酚磺乙胺為作用于血小板的止血藥，注射用凝血酶為促進凝血因子活性的藥物，兩者雖同為止血藥，但作用機制不同且具有協同效應，不屬于重復用藥，但卻會被軟件判定為重復用藥。
2.3同種類藥物聯用。由于疾病發生機制的千差萬別，有時即使是同種類藥物，其聯合應用也是必要的。如糖尿病患者的胰島素聯合使用，由于甘精胰島素屬于超長效胰島素，用于控制基礎血糖，而短效和超短效胰島素用于控制餐后血糖，2種胰島素聯合應用符合血糖控制要求，但卻會被軟件判定為重復用藥。
2.4抗菌藥物聯用。由于所有抗菌藥物多不止對一種細菌具有殺滅或抑制作用，只是對不同細菌有作用強弱之分，而患者感染情況各不相同，系統在對抗菌藥物進行審核的過程中可能會將某些抗菌藥物的合理聯用歸類為重復用藥；而針對具體患者多種抗菌藥物的聯用，該系統并不能根據具體情況給出提示。如哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉與阿奇霉素，通過系統軟件判定為重復用藥，雖兩者都可針對銅綠假單胞桿菌使用，但2種藥物的抗菌譜不盡相同，兩者聯用具有協同效應，《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》已將兩者聯合作為治療社區獲得性肺炎的經驗性配伍方案在臨床推廣。
2.5其他誤判。除重復用藥外，該軟件在使用過程還存在其他方面的一些誤判。如硫酸特布他林霧化液，通過霧化途徑起效，但通過醫師站傳輸到系統顯示變成“噴霧”，隨即被歸類為“給藥途徑問題”；余甘子喉片說明書明確告知可口服含化，但軟件提示說明書未提及該藥的給藥途徑可以為含服；硫辛酸注射液與阿司匹林腸溶片被軟件系統誤歸類為解熱鎮痛藥，而事實上硫辛酸為強抗氧化劑，主要用于糖尿病周圍神經病變引起的感覺異常；玻璃酸鈉滴眼液也被系統誤判為同類型關節腔注射用的抗風濕藥，忽略了其具有生理活性物質的作用，僅當其關節腔內注射劑時才為膝骨關節炎、肩周炎等癥的改善藥物。
3改進建議
3.1建立自定義模塊。臨床上確定一個患者的治療方案往往要考慮到多方面的因素，而軟件畢竟是通過對藥品說明書等內容進行核對前提下監測的，條件變量在實際應用中很難做到有針對性的個體化分析，很多情況還需要藥師根據警示處方信息和臨床實際情況與醫師溝通后再進行判斷，直觀點評結果僅能作為參考依據，而不是最終結論。當前藥物信息更新的速度很快，而系統更新速度較慢，在信息的準確性和及時性等方面還有較大的提升空間。目前，除國家衛生和計劃生育委員會要求上報專項處方、醫囑點評外，許多醫院還針對本院出現使用問題較多的藥物處方進行專項點評，這就需要在現有軟件的基礎上建立自定義專項點評模塊和點評判別模塊。通過制定合理規則后，軟件通過預判自動生成需專項點評的藥物名單，之后通過生成的新自定義點評程序進行點評，如此可更便捷地針對該院的用藥情況進行專項點評。
3.2追加記憶功能。目前，我國的臨床診斷書寫與ICD-10對照表區別較大，加之各醫院之間的臨床診斷書寫規范不盡相同，導致診斷內容以及用藥適宜性等相關點評項無法進行較準確的系統判定。而建立診斷判別和文字錄入的記憶功能，則能夠很好地解決這個問題。此方法操作雖在初期進行人工修正和錄入時較煩瑣，但長期積累可形成具有該醫院特色的臨床診斷判別數據庫，不但能提高軟件點評的準確性，更能提高工作人員的點評效率。
3.3設置用戶名工作進展列表。臨床藥學管理系統2.0可對抽樣后的工作列表進行保存，以方便列表中未完成的點評條目在下一次進入時，該用戶可繼續進行點評。但存在的問題在于該用戶一旦保存列表，其他點評用戶則無法看到或無法對此列表的數據進行抽樣，因此存在局限性。建議登錄后首頁顯示各用戶點評進展和詳細目錄，在點評時可以對其他用戶點評的條目進行抽樣；同時為防止新用戶對點評結果的隨意更改，可對不同用戶重復抽樣的已經點評的結果條目進行鎖定或限制。
4結語
醫療機構的發展與信息化平臺的建設休戚相關，點評軟件能夠對不合理用藥處方進行快速審核，提高藥學服務質量，能夠查詢藥品說明書、臨床用藥指南和配伍禁忌，可分析用藥適宜性、聯合用藥、重復給藥、配伍禁忌以及是否會產生藥品不良反應及潛在的藥物相互作用等，確實有著強大的功能和優點。該點評軟件的應用實踐表明，其在對藥師的合理用藥干預中發揮了一定作用，提高了審方的準確性及工作效率。但也不能盲目或簡單地依賴軟件，更不能因軟件存在一些問題而在不進行處理的情況下就放棄使用，只有藥師與醫院信息科、相關軟件開發公司密切合作，動態實時優化，才能讓點評軟件更好地為藥學干預服務，提高藥學服務質量。
作者：武航海 邊原 楊勇 張遠 單位：四川省醫學科學院 四川省人民醫院藥學部
