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摘要：目的探討對婦產科患者實現從入院到出院至家庭的全程隨訪系統的效果。方法婦產科患者全程隨訪系統分為醫護端和患者端移動App，通過與醫院HIS系統對接，具有出院隨訪、健康教育、科研調查等功能。結果2018年1～8月收治患者15312例次，100％進入隨訪系統。患者術后首次復診率從81％提高到94％；醫護患溝通板塊解答患者問題2000余條。結論婦產科患者全程隨訪系統的應用實現了對手術患者全程無縫隙的健康管理，有利于患者全面康復。

關鍵詞：婦產科疾病；信息化護理；隨訪系統；健康教育；健康管理；護患溝通

1資料與方法

1．1一般資料

北京協和醫院婦產科作為全國重點學科之一，包括普通婦科中心、婦科腫瘤中心、生殖與內分泌中心、產科中心4個專科中心，6個病房，床位數208張，每月出院患者約2000例次。

1．2方法

1．2．1隨訪系統構建目標與原則

隨訪系統采取智能化信息技術，對患者的健康狀況及各項醫療護理信息進行采集、存儲、輸送等智能化處理。目標是為患者提供多層次、多樣化的健康管理服務，優化護理服務流程，提高護理服務效率，改善護理服務體驗，實現方便、快捷的科學護理管理。構建原則體現易用、共享、安全。易用，指系統模塊化、平臺化、易操作并且可擴展、易維護；共享，實現醫院內部、內部和外部系統之間信息共享、互聯互通；安全，指對患者隱私信息的敏感字段進行加密存儲，并通過設置醫生、護士、患者角色與權限的詳細劃分來保障患者數據、隱私安全。

1．2．2隨訪系統構架設計與開發

成立婦科信息化隨訪小組，由科護士長任小組負責人，共納入護士7人（每個病房有1名責任護士參與）、醫生6人（每個病房主治醫生1名）、信息中心專業工程師1人，共同討論聯合開發自動化云隨訪系統。該系統采用B／S架構，結合移動App模式構建隨訪系統，以患者全息檔案為基礎，通過與醫院HIS系統對接，以時間軸形式展現患者就醫過程中的診治信息，院內以醫護端（我院App有專門的員工端口，該隨訪系統與院內App系統對接）、患者端移動App為核心并與微信公眾號整合，建立個性化應用系統。

1．2．3患者隨訪流程

入院后手機掃描二維碼進入隨訪系統，選擇對應病房，完善個人信息，填寫姓名和病案號并提交。隨訪小組責任護士于患者入院后在系統后臺計算機上同步填寫患者疾病名稱及入院和手術日期，并根據患者疾病種類與手術方式設定宣教次數、宣教類別，在患者出院前填寫出院日期、復診日期并根據疾病和手術方式進行歸檔設置，之后系統自動進行隨訪管理，每月再由小組責任護士進行隨訪統計管理。

1．2．4端口設置

①患者端。患者端是提供給患者接受醫療信息的平臺與渠道，通過移動App的方式實現從入院到出院后服務的延伸。實現醫患溝通咨詢、醫療記錄查詢、基于就診記錄的用藥提醒、復診提醒、檢查提醒等；將整個治療階段患者及家屬關注的問題，如入院須知，術前、術后、出院注意事項，疾病宣教，康復指導等以文字、圖文、音頻、視頻等多種方式推送；同時，實現隨訪問卷、科研表單、滿意度投訴問卷等在線推送。②醫護端。醫護端主要以醫院為主體，實現醫護、醫患、護患之間的溝通。以患者全息病歷檔案為基礎，移動App為載體，通過文字、視頻、語音、圖片等多種方式實現的現代化移動互聯網溝通方式。醫護雙方通過對患者的授權病歷進行查閱，共同制定個性化隨訪方案，針對患者病情提供針對性的咨詢服務，發送定制的隨訪問卷，對患者進行管理等功能，有效提高溝通效果，降低溝通障礙。

1．2．5隨訪系統業務功能

1．2．5．1專業化隨訪

本隨訪系統設置主要由醫護人員聯合工程師通過計算機后臺操作，首先制定隨訪計劃和隨訪規則，患者入院時根據其基本信息關聯科室與疾病，完成后根據不同科室、不同疾病（小組中每病房的醫生護士）添加隨訪主題。隨訪主題分為大眾版和個性版：大眾版主題包括患者入院、手術或出院的起始天數，回訪次數，健康信息（包括飲食、活動、用藥等）以及滿意度調查等；個性版主題主要根據疾病或手術的不同，在隨訪規則支持下，系統以發送短信、微信等方式進行自動長期或短期的隨訪，例如快速康復外科手術術后48h、7d、1個月、3個月均進行術后相關情況，包括傷口愈合、陰道流血、疼痛、生活質量、心理狀況等隨訪追蹤。隨訪內容由醫護人員根據各病房收治疾病種類及手術不同來制定。隨訪形式由系統以發送短信、微信等方式自動發送。

1．2．5．2健康教育

設置宣教知識庫，由婦產科醫護人員共同制作，包括文字、圖片、音頻、視頻等多種形式，內容涵蓋婦產科疾病護理、預防、手術、化療、放療等多個方面，可自定義宣教規則，根據疾病類別、診治進展，設定宣教次數（入院、術前、術后、出院前）、宣教類別（診治流程、圍術期護理、檢驗檢查、疾病介紹）、宣教提醒（診治不同階段向患者發送宣教提醒）等，自動發送，無需人工參與。宣教知識庫包括三大板塊：①圍手術期資訊板塊。提供圍手術期資訊，相關疾病健康宣教，促進患者對自身疾病的認知改變，提高治療依從性，促進早日康復。②專業知識庫板塊。提供專科知識庫，關注婦產科常見疾病的預防、檢查和診治；針對患者反饋的信息及時更新宣教內容，更著眼于專科熱點問題給予專業知識解答。③在線互動板塊。由隨訪小組成員中各病房的責任護士、醫生提供每周1次護患、醫患在線答疑，實現患者與醫療服務無時不在、無處不在的聯系，加強醫護患溝通時效性和便捷性。

1．2．5．3管理統計

由隨訪小組專職護士負責，定時進行隨訪統計，分為科室報表、個人報表、宣教統計、問卷統計、短信統計等。統計內容包括每月隨訪人次、隨訪總人次、任務隨訪率、實際隨訪率、隨訪狀態統計、問卷發送人數、問卷有效填寫人數、有效人數比率等。各項指標按年份、月份、日期、科室、人員進行自動化統計。

2結果

通過隨訪體系的建立，我院婦科2018年1～8月收治患者15312例次，100％進入隨訪系統，均建立隨訪檔案，使治療和護理持續貫穿患者就醫全過程并延伸至家庭。患者術后首次復診率從2017年的81％提高到94％；醫護患溝通板塊解答患者問題2000余條；宣教板塊已開展輔助檢查、檢驗、婦科常見疾病診治、篩查流程等20余種指導，熱點問題解答30余種，疾病護理和科普宣講（包括婦科常見良性、惡性疾病及婦科腫瘤早期篩查、PICC家庭護理、居家管路護理等）40余種，點擊量達萬余人次。通過隨訪體系的建立，發放科研問卷23項，參與調查者3000余例次。

3討論

3．1專業化信息化隨訪可提高服務質量

我國正處于護理信息化建設的關鍵階段，探索和發展智能隨訪管理系統，對于推動“互聯網＋”戰略的發展具有重要意義。隨著國家戰略的逐步鋪開，從過去的數字化醫院，到現在的移動互聯網醫院，再到將來的大數據云醫院，可以預見我國智能化信息技術將迎來井噴式發展階段，護理信息建設需要抓住機遇，加速“智能化”融合，任何有益的探索都將為護理信息化建設積累寶貴經驗［6］。我院婦產科隨訪系統以患者為中心，將醫療服務由在院的單一模式轉換成院前、院中、院后一體化的醫療服務模式。隨訪工作提倡專業化、定量化、自動化的三化理念，盡量減少人為干擾因素［7］。隨訪系統實現了醫護患之間圖文、視頻、音頻、微信、短信等多方式的溝通交流，有效提高了溝通效果，降低了溝通障礙；全程隨訪管理，實現醫院與患者間醫療護理的持續性，確保患者就診過程中得到優質的醫療護理服務，提升了滿意度，也有助于打造醫院、科室、醫療護理品牌，有效改善醫患關系，贏得良好的社會效益和經濟效益［8］。

3．2靈活多樣的健康教育可提高患者對疾病護理的參與度

隨訪系統的建立為患者的連貫醫療護理提供基礎支撐，醫護人員可通過移動App隨訪系統，用微信、短信方式與患者建立聯系，根據疾病種類、手術類型、關鍵時間節點，發送入院宣教、入院須知，術前、術后、出院宣教等信息，實現患者從入院治療到院后康復整個過程信息的傳遞；同時以醫院為主體，以隨訪系統為紐帶，對病情跟蹤觀察，及時提供系統、持續的治療方案與咨詢，提高了患者參與疾病管理的可及性，提高了患者滿意度。

3．3連續準確的數據資源可助力科研發展

與傳統問卷形式相比較，通過微信等電子平臺推送問卷的形式，收集患者信息是一種精確的方法［9］。隨訪系統可連續采集和整理患者醫療數據、大量病例數據，通過對數據進行篩選和分析，可對疾病診斷、治療、流行病學、特例患者等方面進行回顧性、前瞻性研究，擴展觀察范圍，提升科研質量，從而得到臨床診療護理規律，有助于提高臨床療效，同時解決臨床與科研脫節問題。

3．4隨訪系統的應用可降低醫護工作量

信息化平臺管理體現了智能、高效、專業的特性，提高了工作效率，降低了工作量。通過便捷地設置隨訪規則、提醒規則及隨訪問卷，使工作更加有效、智能；將系統與在線規則庫、模板庫相結合，使操作更簡單，便于快速上手，提高了效率，改變了傳統隨訪不夠深入，過于隨意簡單的情況，使隨訪更加規范和專業。

4小結

實施全程、持續、動態的信息化隨訪措施，使住院患者的院外康復和連續治療能得到科學、專業、便捷的技術支持和指導，使護理工作無縫銜接，加強了醫護患溝通交流，改善了患者診治體驗滿意度，同時創建了良好的科研條件，加快了專科護理內涵建設。但因該系統建立時間較短，運作效果還有待于繼續觀察，信息化全程隨訪模式還需要根據具體臨床情況進一步研究。

參考文獻：

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［9］王芳瞰，謝臻蔚，徐鍵，等．產后盆底康復流程的信息化應用［J］．中國衛生信息管理雜志，2017，14（1）：74－77.

作者:劉迎 薄海欣 陳潔 張蒙