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【摘要】為進一步緩解公立醫(yī)院“看病貴”的問題，很多地區(qū)醫(yī)保主管部門嘗試采用單病種支付方式。但由于實際情況的差異，各家公立醫(yī)院單病種費用結果參差不齊。筆者通過采用統(tǒng)一的項目成本核算方法，提高數(shù)據(jù)的可比性，從中找出存在差異的原因，用于指導公立醫(yī)院進一步完善內部管理。

【關鍵詞】單病種付費；公立醫(yī)院；項目成本核算；實踐應用

為進一步緩解老百姓反映較多的“看病貴”問題，體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，很多地區(qū)均積極嘗試醫(yī)療保障付費方式的改革與推進。其中，按單病種付費［1］是比較有代表性的支付方式之一。但由于實際情況的差異，各地乃至同一區(qū)域同一等級的公立醫(yī)院，單病種產生的費用也參差不齊，對照單病種付費標準后，其產生的差異給醫(yī)保付費主管部門、患者及公立醫(yī)院均帶來一定的困惑。本文以某一地級市試點公立醫(yī)院試點單病種為研究對象，明確醫(yī)療項目及單病種成本核算原則、統(tǒng)一項目成本核算方法，打破公立醫(yī)院間的信息數(shù)據(jù)壁壘，核算出該地級市相對可參考的醫(yī)療項目及單病種成本標準范疇，以提高公立醫(yī)院間的費用結構可比性，從而有利于公立醫(yī)院找出進一步完善內部管理的方向與措施。

1實踐對象

1．1醫(yī)院載體

本項應用研究選擇某一地級市3家三級甲等公立醫(yī)院，其收費標準統(tǒng)一。其中：A醫(yī)院為綜合性公立醫(yī)院，B和C醫(yī)院為三級甲等?？乒⑨t(yī)院。

1．2病種范圍

選擇較為常見的105個單病種作為本次研究的對象，其中A醫(yī)院涉及87種，B醫(yī)院涉及26種，C醫(yī)院涉及53種，存在部分單病種的橫向可比性基礎。

1．3應用時間

本項應用采用2018年1—6月105個單病種實際發(fā)生數(shù)，為便于說明問題，下文中所列示的數(shù)據(jù)均為本醫(yī)院或3家醫(yī)院該單病種半年來實際發(fā)生數(shù)的平均值。

2實踐方法

2．1第一步，明確原則

通過調查問卷法［2］，收到89份三級甲等醫(yī)院單位負責人、財務負責人、臨床及醫(yī)技科室負責人以及其主管部門處室負責人的答卷，經統(tǒng)計，財務部門負責人占73％，具有一定的代表性。根據(jù)本次調查問卷中已經提示的項目排序，取選擇數(shù)最多的前8項為常規(guī)核算原則；在此基礎上，請被調查者根據(jù)實踐經驗填寫核算原則建議，同樣根據(jù)建議數(shù)量排序，確定醫(yī)療服務項目成本及單病種成本核算原則。經統(tǒng)計，調查結果認為：項目成本核算應遵守合法性、相關性、一致性、重要性、權責發(fā)生制、分期核算、收支配比和實際成本計價8個常規(guī)原則外，建議還應遵循目的導向、相對精準、效率效益、易于理解、操作性強、協(xié)作配合、動態(tài)調整和循序漸進8個原則；建議單病種成本核算應遵守可行性、漸進性、目標化、規(guī)范化、引導性、經濟性、區(qū)域性、區(qū)別化、累積化和模糊化10個原則。

2．2第二步，統(tǒng)一步驟

3家醫(yī)院統(tǒng)一項目成本核算即單病種成本核算的實施步驟，分別是：①成立領導小組，由醫(yī)院領導班子全體成員組成，財務核算部門負責人擔任辦公室主任，明確具體職責是全面推進成本核算信息化建設工作、審定項目實施方案，明確各相關部門職責、協(xié)調和督促各相關部門按計劃執(zhí)行、負責試點過程中的重大事項進行決策等；②下設項目和單病種成本核算辦公室，由信息、財務、醫(yī)務、護理、醫(yī)保、物價、設備、總務、藥劑、等部門及相關臨床科室、醫(yī)技科室負責人及專（兼）職成本管理員組成，其中財務部門負責人兼任辦公室主任，明確各部門及崗位職責；③構建全院總動員的核算工作網絡，醫(yī)院召開動員大會，進行專業(yè)知識培訓，確定各核算單元成本核算專（兼）職人員，明確其職責，并通過建立釘釘、微信、QQ群等方式，多角度、多方位、多方式的交流分享；④全面梳理現(xiàn)有臨床路徑標準；⑤對典型單病種進行試點成本核算，然后以點帶面、全面鋪開；⑥多角度、多方式地通過橫向、縱向對比分析，對核算結果進行應用，并對之前的核算路徑、方式方法進行完善。

2．3第三步，統(tǒng)一核算

統(tǒng)一該地級市3家試點醫(yī)院成本計算方法，統(tǒng)一核算口徑、統(tǒng)一比較口徑。3家醫(yī)院統(tǒng)一根據(jù)醫(yī)院財會制度的規(guī)定，明確單病種成本＝Σ醫(yī)療項目成本＋Σ單收費材料成本＋Σ藥品成本，由此確定本單位某一單病種成本；3家醫(yī)院均制定標準的臨床路徑，統(tǒng)一在分型［3］規(guī)范化診療方案的基礎上，進行單病種標準成本的核算，其中單病種成本＝Σ臨床路徑下單病種各醫(yī)療服務項目工作量×項目單位成本＋Σ單收費材料成本＋Σ藥品成本；明確項目成本核算方法統(tǒng)一采用作業(yè)成本法下的標準成本核算方法，但對金額不高、相對復雜、交叉較多的項目作業(yè)優(yōu)先考慮工作量驅動作業(yè)成本法［4］、其次采用時間驅動作業(yè)成本法［5］，以相對簡化作業(yè)成本法；在此基礎上，取同一時間段，即2018年1—6月的數(shù)據(jù)進行單病種成本核算，再此基礎上進行橫向比較，便于發(fā)現(xiàn)差異、找出原因、積極改進。

2．4第四步，實踐溝通

試點醫(yī)院多次召開臨床、職能部門溝通會，反復修改醫(yī)院涉及的這幾項單病種臨床路徑，進一步規(guī)范費用產生的診療路徑，從中進一步提高診療活動的質量。

3實踐結果

通過以項目成本核算為基礎的成本核算，核算出單病種成本核算結果，經過3家醫(yī)院間比對以及與醫(yī)保主管部門比對后，發(fā)現(xiàn)單病種實際核算成本與核定付費標準存在不少差異。其中：單病種實際核算成本以及收費標準均明顯高于核定單病種付費標準20％以上的有8個；單病種實際收費標準低于核定單病種付費標準30％的有3個；單病種實際核算成本以及收費標準大于核定單病種付費標準20％以內的有53個；單病種實際核算成本大于核定單病種付費標準20％以內，但實際收費低于核定付費標準有15個；單病種實際核算成本高于核定單病種付費標準，3家醫(yī)院間橫向相比參差不齊的有7個。通過核算，找出存在差異的單病種，由此，可以進一步深入分析存在差異的原因，從而針對性地采取改進措施，能夠有效控制單病種費用，緩解“看病難”問題；能夠進一步規(guī)范醫(yī)生的診療行為，提高醫(yī)療服務質量；能夠找出醫(yī)院項目成本居高的原因所在，從而進一步挖掘內部管理的潛力，提高資源利用效率。

4結果應用

4．1促進完善核定標準

經過核算、對比和分析，有8個單病種實際收費標準高于核定單病種付費標準20％，主要原因是：醫(yī)保主管部門是根據(jù)歷史數(shù)據(jù)核定，但在由于核定標準后的某一時點，該地級市院感標準大幅調整，部分衛(wèi)生材料成本及收費標準提高，導致該地級市這8個單病種收費遠高于付費標準。因此，3家醫(yī)院就涉及到的這8個單病種向醫(yī)保主管部門申請暫時性退出單病種付費試點，待具備一定數(shù)據(jù)積累后重新申請加入單病種付費范疇，獲得批準。使單病種付費試點工作更為科學。

4．2規(guī)范醫(yī)院診療路徑

經過統(tǒng)一的單病種臨床路徑規(guī)范梳理后，3家醫(yī)院的試點單病種診療路徑得到了更為合理、更為穩(wěn)妥的規(guī)范。有3個單病種實際收費標準低于單病種付費標準，經進一步剖析，發(fā)現(xiàn)原來的診療路徑隨意性相對較大，不同醫(yī)生的診療環(huán)節(jié)、復查次數(shù)、用藥量之間均存在較大的差異［6－7］，經過比較、梳理和規(guī)范，按照新的臨床路徑，該單病種的成本確實得到明顯下降，向患者收取的單病種費用低于原核定標準的70％，醫(yī)保主管部門本著實事求是的態(tài)度，按核定標準的70％予以付費，一定程度上節(jié)約了社保資金的浪費。

4．3找出成本控制短板

經過核算對比，有53個單病種存在實際成本大于核定單病種付費標準，這就需要公立醫(yī)院進一步深入挖掘成本較高的原因，從管理角度進一步控制內部成本。其中，有7個單病種的成本，3家醫(yī)院的核算結果參差不齊。以11號、47號和34號單病種為例。

4．3．111號單病種成本

B醫(yī)院11號單病種成本核算結果遠大于付費標準，經與A醫(yī)院成本核算結果比對，發(fā)現(xiàn)B醫(yī)院的房屋折舊成本過高，實際勘察后發(fā)現(xiàn)，B醫(yī)院該單病種涉及的某項主要檢查項目所占用的房屋面積遠遠超過A醫(yī)院。為此，B醫(yī)院可以通過壓縮不必要的房屋占用面積，來進一步控制單病種成本，從而把有限的醫(yī)療用房資源讓給其他醫(yī)療活動。

4．3．247號單病種成本

3家醫(yī)院的成本核算結果均高于付費標準，其中，某項醫(yī)療服務項目為47號單病種服務的主要內容。由于涉及的設備、消耗等成本占比不高，3家醫(yī)院間的成本差異主要在于該醫(yī)療服務項目的人員成本，C醫(yī)院服務量處于不飽和狀態(tài)，人力資源相對閑置，導致47號單病種成本明顯高于另外2家醫(yī)院。由于該醫(yī)療服務項目為非緊急的醫(yī)療救治項目，醫(yī)療服務對象病情一般穩(wěn)定，因此，建議C醫(yī)院可通過院間合作的方式，撤銷本院47號單病種中該醫(yī)療服務項目的提供，轉而與地理位置很近的B醫(yī)院合作，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率。

4．3．334號單病種成本

經比較，本文認為C醫(yī)院核算出的單病種成本接近醫(yī)保核定付費標準，具有可參考性；相比之下，A醫(yī)院的單病種成本遠高于核定付費標準，也高于C醫(yī)院核算出的34號單病種成本。經進一步分析，發(fā)現(xiàn)2家醫(yī)院就34號單病種的醫(yī)療項目成本相差不大，主要原因是單獨收費的材料成本，A醫(yī)院遠高于C醫(yī)院，其中A醫(yī)院使用的單獨收費材料是進口的，C醫(yī)院使用的是國產的。在同一個地級市，同一個單病種，診療效果相近的情況下，本文認為A醫(yī)院使用的進口單收費材料完全可以用C醫(yī)院使用的國產單收費材料替代，以此可明顯降低患者不必要的經濟負擔，控制住院均次費用，科學緩解“看病貴”問題。

4．4指引醫(yī)院提升效率

針對類似于47號單病種成本差異現(xiàn)象，我們發(fā)現(xiàn)有些醫(yī)院的非必須醫(yī)療服務項目存在房屋、設備、人員等衛(wèi)生資源相對閑置的現(xiàn)象，由此本文提出實施院內、院際合作，在確保正常醫(yī)療秩序的前提下，提高有限資源的利用效率。以B醫(yī)院的XX醫(yī)療項目為例，通過半年數(shù)據(jù)的統(tǒng)計，我們對B醫(yī)院XX醫(yī)療項目嘗試逐月增加院內合作量，發(fā)現(xiàn)隨著院內合作量的增長，其成本率仍在持續(xù)下降，說明B醫(yī)院XX醫(yī)療項目現(xiàn)有資源尚有進一步院內合作的空間。而在判斷院內或院際的臨界點時，本文以B醫(yī)院的醫(yī)療轉運車為例，進行年購置成本與租賃成本相等時的臨界點計算［8］，發(fā)現(xiàn)B醫(yī)院醫(yī)療轉運車購置與租賃的臨界點是年使用量156天，而預計B醫(yī)院年使用醫(yī)療轉運車約172天，并且隨著業(yè)務量的增加還有進一步增長的趨勢，為此B醫(yī)院確實需要購置醫(yī)療轉運車，從而以科學的核算結果，為醫(yī)院決策層、主管部門、財政主管部門決策提供有價值的參考。

作者:李樂波 吳強