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摘要：安全事故的發生看似偶然，但事故發生的“必然性”理論，正逐漸被廣大的安全管理者認可。“海因里希法則”說明，在機械生產過程中，每發生330起意外事件，有300件未產生人員傷害，29件造成人員輕傷，1件導致重傷或死亡。所以事故的發生都是由許許多多的安全隱患累計疊加后的結果，所以，按照管安全就是管風險、管風險就是管控隱患的原則，通過日常的安全管理，積極消除生產過程中存在的安全隱患，斬斷事故發生的鏈條，對我們的安全生產具有深刻的意義。

關鍵詞：安全生產；事故鏈；鏈條效應；海因里希法則

1安全事故發生的“鏈條效應”

安全事故的發生看似偶然，但事故發生的“必然性”理論，正逐漸被廣大的安全管理者認可?？此婆既话l生的任何事故，其背后必然存在許許多多導致其發生的各種因素，這些因素搭接在一起，就形成了事故發生的“事故鏈”。

2“事故鏈”形成的原因分析

安全生產中的“事故鏈”形成不是一蹴而就的，它是在特定的時間、特殊的地點、各種因素的疊加而最后的表現形式。其成因具體分析主要包括以下幾個方面：

2.1員工的不安全行為是“事故鏈”形成最基本的“節”。正如打造一整掛鏈條一樣，首先，需要的是組成這掛鏈條的“節”。員工的不安全行為就是組成“事故鏈”的一個個“節”，不管是員工的安全意識薄弱也好，還是員工的安全技能低，存在僥幸心理也好，總之，這些“節”的存在，就是“事故鏈”形成的根本，不安全行為的“節”多了，形成“事故鏈”的可能就有了，員工的不安全行為是產生“事故鏈”的根本原因。分析員工不安全行為的思想根源，主要有以下幾點：（1）粗心大意。這種心態本質上就是由于內心的不夠重視，做事馬虎，最后導致了各種不安全行為的發生。（2）安全意識淡薄。員工面對工作中存在的種種危險，沒有一定的安全意識，最終釀成慘劇。（3）工作中習慣性偷懶。（4）心存僥幸的做事態度。長期有這種做事態度，那么偶然現象也會變成必然現象。（5）對于危險不夠重視。大多數人都是屬于對危險情況認識不足，甚至完全沒有意識到事情的嚴重性，甚至把規章制度當作影響自身工作效率的障礙。（6）做事情盲目自信。這種員工認為自身是老員工，殊不知善泅者溺。正是員工有了以上的幾種思想，現場施工過程中就存在許許多多不安全行為的“節”，控制“事故鏈”的形成，就是要打消員工的麻痹思想，杜絕不安全行為，從根本上降低“事故鏈”形成的可能性。

2.2企業的安全管理不到位是“事故鏈”形成的“鍛造者”。如果說“事故鏈”形成的“節”是客觀存在的，那么，企業安全管理不到位就是把這些客觀存在的“節”打造到一起形成事故的“鍛造者”。無論是企業安全管理主體責任的缺失，還是企業安全規章制度的不完善，無論是企業領導的安全管理意識薄弱，安全引領力不強，還是企業安全管理部斬斷安全生產“事故鏈”確保企業生產安全張國旗，王萬紅，陳奇（中石化中原石油工程有限公司，河南濮陽457001）摘要：安全事故的發生看似偶然，但事故發生的“必然性”理論，正逐漸被廣大的安全管理者認可。“海因里希法則”說明，在機械生產過程中，每發生330起意外事件，有300件未產生人員傷害，29件造成人員輕傷，1件導致重傷或死亡。所以事故的發生都是由許許多多的安全隱患累計疊加后的結果，所以，按照管安全就是管風險、管風險就是管控隱患的原則，通過日常的安全管理，積極消除生產過程中存在的安全隱患，斬斷事故發生的鏈條，對我們的安全生產具有深刻的意義。關鍵詞：安全生產；事故鏈；鏈條效應；海因里希法則中圖分類號：X922文獻標識碼：A文章編號：1671-0711（2020）10（上）-0060-02門的工作不嚴不細不實、監督檢查不到位、獎勵懲罰不到位、職工培訓不到位、本質安全投入不到位等等，都是最后使自己成為“事故鏈”形成的“鍛造者”。企業本來作為安全生產主體的責任者，應該成為“事故鏈”形成的“阻礙者”，有時因為安全管理的不到位，反而成了“事故鏈”形成的“助推者”。總結企業在安全管理方面面臨的諸多不利因素，主要有以下幾點：（1）大量沒有接受過安全培訓的勞動力；（2）緊缺高素質的安全管理正規人員；（3）落后的生產工藝和傳統的管理模式；（4）企業領導的短期行為和急于求成的心態；（5）根深蒂固的文化積累和熟視無睹的不良陋習。總結企業安全管理的不到位，主要有以下幾點表現：（1）管理模式落后；（2）部分企業習慣化嚴重；（3）安全生產的責任主體意識空缺；（4）安全管理手段單一。

2.3各級監管、督查不嚴不細是“事故鏈”形成的“失守者”。為防止各類事故的發生，國家制定了系列的法律法規，2014年國家還專門修訂出臺了新的《安全生產法》，設立了由上到下的各個政府監管部門。企業也逐漸完善了相關的制度規范，有比較完善的安全監管部門。就是這樣，我們的安全生產事故還是屢禁不止，且群死群傷事故時有發生。使得各級監管、督查都最后成了“事故鏈”形成的“失守者”。造成這種現象的原因主要有以下幾點：（1）各種法律法規的不完善、不健全，各種規章制度的不更新、不實際，導致許多監管、督查無法可依，讓違法違規有了投機的機會。（2）制度、法規處罰成都較輕，導致違規、違章成本較低，許多企業或者員工不把法律、制度當回事，無所謂思想嚴重。（3）人情社會的“老好人”思想作祟，怕得罪人，不好意思等思想充斥在監督督查部門，包括“現場監督”，也是多一事不如少一事，得過且過，直至釀成事故。（4）監督、督查人員自身素質欠缺，不清楚具體的法律法規，制度規程。到現場查不出問題，或者有疑問也不敢說，怕說漏了沒面子。（5）清正廉潔方面做得不夠，怕受監管單位抖摟出自己的污點，正所謂存在拿人家的手短、吃人家嘴短的現象，遇事不敢說，不敢管，睜一只眼閉一只眼，知道事故的出現。這種種安全監管作用的缺失和不到位，都最終把自己本來應該做的“把關者”變成“失守者”。

3如何斬斷安全生產的“事故鏈”

按照杜邦公司“一切事故都是可以避免”理念，要斬斷安全生產的“事故鏈”，我認為應該從以下幾方面入手：

3.1首先，對員工不安全行為入手，從斬斷日常員工的違章。行為來斬斷安全生產的“事故鏈”（1）面對各種違章行為，努力做好排查工作，從根源上杜絕事故的發生。（2）對于員工群體定期舉行安全行為教育活動，讓安全意識存在每個員工的心中。（3）企業領導是關鍵；企業或組織的領導對安全管理的認識、態度和行為，是搞好安全管理的關鍵因素。（4）各級安全監管人員是主力。（5）班組安全是主陣地。防止人的不安全行為，消除物的不安全狀態，必須從班組做起。（6）抓好3種“重點人”。首先，是“班組長”；其次，是“特種作業人員”，是事故多發之源。最后，是青年職工，要避免他們向老師傅學習一些習慣性違章，切斷習慣性違章的傳承路徑。（7）現場管理最必要。（8）要養成良好的習慣。（9）建立安全行為激勵機制。（10）樹立“風險可以防范，失誤應該避免，事故能夠控制”的理念。這就需要做到四個凡事：凡事有人負責，凡事有章可循，凡事有據可查，凡事有人監督、評價和考核。

3.2從抓企業的安全管理入手，使其成為“事故鏈”形成的有效“阻礙者”。（1）持續企業第一責任人的安全管理理念，狠抓干部安全引領力。按照黨中央要求，抓業務必須抓安全，管生產必須管安全，不斷落實“一崗雙責，黨政同責”，形成對安全生產班子齊抓共管的好局面。（2）持續完善企業各種安全管理制度，修訂完善各種操作規程和獎懲措施，使員工作業有章可循，各類監管有法可依。（3）不斷重視基層領導干部的選拔和培養，實施證明，安全事故的出現主要在基層，基層領導的安全理念和工作方法直接影響著一線員工，對基層乃至整個企業的安全生產起著至關重要的作用。（4）理清機關各部門的安全責任，倡導機關科室下基層帶班、督導，利用機關干部的引領力帶動全員安全。（5）加大員工培訓力度，不斷提高員工的安全意識和安全技能。加大全員的培訓提高，特別是督察隊伍的培訓提高，為提高監督的督查能力奠基。（6）加大獎懲力度。企業要制定一套行之有效且能夠順利執行的獎懲力度，增大員工違章成本，形成全員以違章為恥、以遵章守紀為榮的良好局面。總之，一個企業的安全管理的好與壞，取決于“一把手”的安全理念和管理方法，取決于企業的規章制度和執行力，還取決于企業的安全文化和運行模式。

3.3從抓安全監管和異體督查入手，使各種監管和督查成為“事故鏈”形成的“把關者”。首先，加大政府監管力度，加大屬地管理，把企業的安全生產納入政府的考核范圍，通過政府監管不斷提升所屬企業的安全管理水平。其次，加大企業內監管，大力推行“異體監督”模式，持續規范監督和督查模式，使得基層不敢違章、不能違章，從而實現安全生產。再有就是逐漸完善監督制度，完善各種企業開工驗收標準，一切以標準說話，不符合標準，監督有權不讓開工，有權中斷施工，向國外的監督模式學習，從運行體制上尋求改革，賦予監督更大的權力。

4斬斷安全生產事故鏈的重大意義

目前，我國已經進入高速發展期，保持社會穩定和人民安居樂業是廣大人民群眾的最基本要求。斬斷安全生產的“事故鏈”，堅守安全生產紅線，既是行業領域所要承擔的責任，又是政府部門所要兌現的諾言；既是生產工作所要堅守的紅線，又是人民群眾需要獲得的保障。

參考文獻：

[1]海因里希法則.

[2]哈爾濱北龍湯泉休閑酒店有限公司“8·25”重大火災事故調查報告.

作者:張國旗 王萬紅 陳奇 單位:中石化中原石油工程有限公司