2021年5月28日，中國銀保監會印發了《關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知》（以下簡稱《通知》），旨在規范保險公司城市定制型商業醫療保險（以下簡稱“定制醫療保險”）業務開展，切實提高人民群眾醫療保障水平，保護消費者合法權益。

一、我國保險經營機構開展定制醫療保險業務概況

近年來，由地方政府及相關部門指導、保險公司商業運作、與基本醫保銜接的地方定制型補充醫療保險快速增長。目前大多數項目剛啟動，業務模式、保障責任、費率水平、增值服務等仍在探索之中。而銀保監管部門始終積極支持商業保險經營機構通過多樣化的保險產品服務，不斷滿足人民群眾多層次多樣化的健康保障需求。但我們也要清醒地看到，保險經營機構在開展定制醫療保險業務過程中，確實存在一些不容忽視的問題，主要表現在：部分地區保障方案數據基礎不足、缺乏風險測算，并未結合當地經濟發展、醫療費用水平、基本醫保政策、投保規模等基本要素，也未充分利用既往醫保數據進行精算定價。尤其是定制醫療保險業務受眾廣，要求承保公司具有完善的信息系統建設，能夠實現與醫保系統對接并完成一站式結算，同時對線下客戶咨詢、理賠等服務能力也有較高要求。而目前部分承保公司業務經驗、風控能力不足，服務水平參差不齊，可持續服務能力不強。為規范相關保險經營行為，提升保險服務質量，制定和出臺《通知》管理規范和監管措施，既很有必要，也非常及時。

二、保險經營機構如何開展定制醫療保險業務

當務之急，各保險經營機構要嚴格按照《通知》要求，有效發揮商業健康保險作用，規范開展定制醫療保險業務，滿足人民群眾多層次多樣化的醫療保障需求。銀保監管部門要認真履行職能，強化日常監管，積極開拓創新，規范經營行為，維護市場秩序，進一步引導保險行業發揮自身優勢，依法合規開展定制醫療保險業務，切實保護好消費者合法權益。一是要創新業務思維。各保險經營機構要統一認識，認清形勢，有效發揮市場機制作用，積極參與多層次醫療保障體系建設，對定制醫療保險的保障方案制定、經營風險、業務和服務可持續性以及市場秩序等方面，科學謀劃，嚴密組織，徹底杜絕保障方案缺乏必要的數據基礎、未按規定使用備案產品或未及時報告保障方案、參與惡意壓價競爭或承保價格低于成本、夸大宣傳、虛假承諾、誤導消費者、拖賠惜賠等現象，為廣大人民群眾提供優質便捷的多樣化個性化醫療保障服務。二是要壓實主體責任。各保險總公司要對開展定制醫療保險業務負管理責任，嚴格審核保障方案和承保產品，加強統一管理，規范業務流程，完善內部問責機制，做好風險提示，對保障責任、免賠金額、理賠流程等信息進行如實、充分說明，暢通咨詢投訴渠道，并建立完善的回訪制度，維護消費者利益，依法保護消費者信息安全。總公司必須要審核保障方案并出具授權書、精算意見書和法律意見書，指導和督促分支機構依法合規開展業務，加強業務全流程管理，完善落實內部問責機制。三是要強化依法合規。各保險經營機構在開展定制醫療保險業務時，要嚴格遵循商業健康保險經營規律，實行市場化運作，按照持續經營和風險可控原則，科學合理制定保障方案，保障方案體現地域特征，契合當地群眾實際醫療保障需求，因地制宜，適銷對路，規范開展業務。同時，對定制醫療保險業務進行審慎評估，嚴格按照相關要求開展產品回溯工作，健全完善各項內部管理制度，加強專業能力建設，運用科技手段有效提升運營管理能力，提高管理服務效率，增強風險控制能力。四是要加強行業自律。各級銀保監管部門要充分發揮行業協會自律的組織作用，積極參與屬地保障方案擬定，建立和健全定制醫療保險服務規范，對各保險經營機構具備穩定、專業、規范的服務能力和在項目所在地提供承保、理賠、咨詢等服務，以及具有與開展業務相適應的信息系統等方面，搭建行業交流平臺，實現資源共享，引導保險經營機構依法合規開展業務，提升保險行業服務效能。五是要明確監管要求。銀保監管部門對定制醫療保險產品的設計開發和管理要嚴格實行監管制度，管控好各保險經營機構基于基本醫保和大病保險等有關數據合理預估投保人數規模，切實做好保費測算和保障方案制定，鼓勵將醫保目錄外醫療費用、健康管理服務納入保障范圍。通過互聯網平臺接受在線投保的，要求嚴格遵守互聯網保險的相關規定。通過第三方合作機構提供特定藥品等服務的，必須符合國家有關法律法規要求。特別是要加大日常監管力度，對低價惡性競爭、虛假宣傳等違規行為重點查處，維護市場秩序，保障業務平穩運行。

作者:李青青 彭守一 單位:泰康人壽保險江蘇分公司

摘要：社會養老保險檔案管理受到國家和人民群眾的重視，為促進社會養老保險業務檔案工作水平的提升，應加強檔案管理力度，提高工作效率，確保養老保險參與人的保險權益。本文將對新形勢下社會養老保險業務檔案管理工作進行分析探討。

關鍵詞：社會養老保險;檔案管理;對策研究

目前，我國社會養老保險制度正在不斷完善，依然存在諸多問題，這些問題將會對養老保險業務檔案管理工作造成一定影響，據此，相關部門應對檔案管理加以規范，提高檔案的完整性、安全性。筆者將分別從：社會養老保險檔案管理實施的意義、社會養老保險業務檔案管理現狀、新形勢下社會養老保險業務檔案管理對策研究三個方面來闡述。

一、社會養老保險檔案管理實施的意義

加強社會養老保險檔案管理是促進社會保險改革不斷深化的需求，隨著我國養老保險的創新改革，傳統檔案管理發揮的作用越來越弱，不利于檔案管理工作高效實施。社會保險部門不僅要履行自身責任，還應承擔起參保人員的管理職能。參保人員從參保登記到養老金的發放以及個人關系轉移、養老保險關系終止等都會被詳細記錄在檔案中，這也是支付社會保險待遇的關鍵依據，對參保人自身利益具有直接聯系。通過社會養老保險檔案管理工作的實施，使參保人員權益得到保護，具有重要意義。

二、社會養老保險業務檔案管理現狀

1.參保人員建立的業務檔案資料不健全

單位：中國保險監督管理委員會福建監管局

平潭綜合實驗區（以下簡稱“實驗區”）地處臺灣海峽中北部，是祖國大陸距臺灣本島最近的區域，是兩岸交流合作的前沿平臺。實驗區自2009年7月設立以來，得到黨中央國務院的高度重視，其開發建設已上升至國家戰略，重要性日益突出。保險業作為現代金融業的四大支柱之一，將在未來的平潭開放開發中發揮越來越重要的作用。

一、實驗區保險業發展現狀及主要特點

（一）基本情況及主要特點。截至2010年末，實驗區共有保險公司經營主體10家（其中產險公司6家、人身險公司4家），營業網點16個，保險營銷員近千人。2010年，實驗區保險業共實現保費收入2億元，同比增長43.1％，其中，財產險公司與人身險公司的業務比重為37.5：62.5。實驗區保險業發展主要呈以下特點：

1.保險業務增速較快。“十一五”期間，實驗區保費收入年均增長41.4％，高于全省年均增幅18個百分點。2011年以來，實驗區保險業繼續保持較快的增長態勢，上半年累計實現保費收入1.4億元，同比增長22.4%，增幅高出全省平均水平16.4個百分點。

2.財產險業務結構的地方特色明顯。一是受地理環境影響，車險業務占比較低。2010年，實驗區車險業務實現保費收入占財產險公司保費收入的53.2％，占比明顯低于全省74%的平均水平。二是第二產業基礎薄弱導致企財險占比較低。2010年實驗區企財險業務實現保費收入僅占財產險公司保費收入的0.4％，遠低于全省6.4％的平均水平。三是以漁業、海上運輸為主的產業結構導致船舶險占比較高。2010年實驗區船舶險業務實現保費收入占財產險公司保費收入的24%，遠超全省2.5％的平均水平，是財產險公司除車險之外的第二大險種。

3.人身險業務以期繳保障型為主。一是保障型業務占比較高。2010年，實驗區普通壽險、意外保險和健康保險三個險種占比共37.2％，高出全省平均水平17.1個百分點。二是繳費方式上新單期繳比重較高。2010年，實驗區人身險公司新單期繳比重達73.7％，遠高于全省33.8％的平均水平；續期保費占總保費的50.5％，略高于全省平均水平。三是銷售渠道以個人為主。實驗區個人渠道保費占比高達81.8％，遠高于全省56.1％的平均水平。

一、金融保險整合資源的途徑

（一）優化配置資源，充分發揮平臺載體功能

金融保險產品的多樣化和金融保險的創新使金融保險機構之間的混亂在業務界越來越模糊。我們從功能的角度分析，金融保險行業之間的劃分是動態的、相對的，金融保險機構之間的形式、金融保險所涉及的業務范圍品之間的劃分是可變的。但金融保險業務的基本功能是相對穩定的。各種各樣的金融保險產品之間又是存在著競爭性和替代性，借助于保險公司這個平臺，使金融要素資源得到優化配置，使效能發揮的更好。

（二）制定以客戶為中心的統一戰略規劃管理

在金融保險業經營發展的趨勢下，集團公司必定會將所有面向消費群眾的服務、產品在同一的組織中進行管理與整合，在集團內部實現知識、人力、數據、決策、信息和品牌等資源統一管理與分享，對成本的有效控制和李瑞的合理分配。在金融保險業務內部之間實現市場營銷渠道和客戶資源的有效配置，并廣泛運用營銷手段進行銷售。在現代，金融發展的趨勢是信用證券化和金融工程化，通過資源整合理念，把金融產品、金融服務，是秩序和產品、組合服務、組合營銷等方式成為金融保險業的競爭之優勢。保險業務的整合運用了整體營銷的兩大要素：整體營銷是指集團內部之間所有的資源統籌到一起，對客戶實行統一的資源管理，集團戰略，就是讓公司分別去開發產品、設計產品、在進行產品的推銷，顧客所需要的產品我們就針對他提出的要求去進行改善。因而使整個市場體系達到完善，真正做到了統籌兼顧。整體營銷在營銷機制方面，還必須去尋找產品（product）、推廣（promotion）、價格（price）、配銷通路（place）等四p策略。和顧客建立堅強的貿易關系，使公司資源整合方面得到高度藝術化和產品智能化。

（三）健全“分頁監管基礎上的監管協調”機制

面對著中國的金融監管制度，我們究竟是應采取分布管理呢還是整合管理呢。我想這是一個很值得思考的問題。分業管理，及證券、保險、銀行等分別有不同的政府管理機構：三大監管機構之間是與中國銀行等不么事呢建立完善實質長效的協調機構。中國從1987年開始就成立了保監會，到2003年時就成立了銀監會，金融保險分業管理多年，效果很好。現在的金融市場已經走向綜合經營，針對內部的綜合經營與外部協調融洽，為金融保險企業走向資源整合做出了很大的貢獻，而他又是必須要存在的部門。現在強調監管機制的重要性，就在于一是便利于市場的健康發展。目前市場出現了各種各樣的集團經營模式，所謂是魚龍混雜呀，而我們只有在監管機構的基礎上才能進行綜合管理，讓市場呈良性發展，使市場的資源得到更好的利用；二是有利于政策改革的穩定發展，保監會與銀監會相繼成立，從技術改革到收益分析都做到了他成立的意義。

一、現行醫保基金核算制度的局限性

1、建立在收付實現制基礎上的財務核算制度對社會保險基金的負債及實際結余反映不夠全面準確，風險預警作用弱化建立在收付實現制基礎上的會計核算，是以現金的實際收付作為確認收入和支出的條件，最大的欠缺是反映的支出不全面。主要表現在沒有將已發生但尚未用現金支付的支出項目列入支出，不符合會計核算的謹慎原則。如由定點醫療機構墊支的參保人員發生的應由醫療統籌基金、個人賬戶基金支付的費用以及個人賬戶的應計利息等等；這部分支出被稱為“隱性債務”。“隱性債務”在醫療保險基金的會計賬和報表中得不到反映，只有在經辦機構與定點醫療機構實際結算和年終個人賬戶計息時才能體現支出，致使醫療保險基金的會計賬務和報表不能全面準確記錄和反映醫療保險基金的負債及實際結余情況，人為地增加了基金超支的風險。

2、基金財務信息可比性差，容易誤導管理者收付實現制以資金實際收付作為經濟事項會計確認、核算的前提條件，不考慮基金收支的均衡性特征，使不同時期的基金收支很容易受到延期繳納、延期結算等人為因素的干擾。如：企業因破產等原因一次性預存的醫療保險費及部分企業按季度或年度預交的醫療保險費一次性計入基金收入；又如：由于種種原因造成的延期結算支付，也并不象會計核算中記錄的那樣沒有發生支出等等。一方面是使會計核算記錄的收入和支出嚴重失真；另一方面是使當期記錄的收入與支出不匹配，從而使會計核算記錄的收支數據在不同會計期間畸高畸低，致使會計核算無法為財務信息使用者提供準確的當期盈虧，更無法對不同會計期間的財務成果進行比較。

3、編制會計記賬憑證工作難以完成會計制度規定：對于經辦機構征收的確定歸屬的基本醫療保險費，應計入“基本醫療保險統籌基金收入”和“醫療保險個人賬戶基金收入”，實際業務工作由于涉及到職工個人繳費監管及個人醫療賬戶的分月注入計算，特別是賴以監管職工個人繳費的工資管理系統還沒有與醫療保險業務管理系統形成有效的對接，將收繳的基本醫療保險基金收入分配為基本醫療保險統籌基金收入與醫療保險個人賬戶基金收入難以按月及時準確的編制會計憑證。集團公司職工醫療保險實行“統賬結合”模式，已經運行12年，參保職工從1998年醫療保險改革以來，參保職工近6萬人，參保單位50多家。參保人員在統籌區內全部實現持卡就醫、購藥，醫療費用實行網絡結算。定點醫院18家。隨著參保單位和定點醫療機構的不斷增加，基金征繳量和醫療費結算、報銷量相應增加，財務核算工作量猛增，雖然實現了會計核算電算化，但每月財務人員需手工錄入多筆業務記錄，不能自動共享業務數據，效率低，準確性差。

4、財務賬面醫療保險個人賬戶資金結余與業務明細難以核對會計制度規定：“醫療保險個人賬戶基金”“醫療保險個人賬戶基金收入”“醫療保險個人賬戶基金支出”均應按收入種類、支出去向和參加基本醫療保險的每一位職工設置“個人賬戶”明細賬。此項規定在實際工作中面對近六萬參保人員是難以實現的，一般醫療保險經辦機構只能依靠業務程序中個人賬戶收支流水明細代替財務明細賬。而業務程序每日上傳的個人賬戶支出隨時發生變化，個人賬戶注入根據新增參保人員的情況也在不斷發生變化，在業務管理程序與財務核算程序沒有一體化運行的情況下，醫療保險個人賬戶基金總賬與明細賬定期核對的工作整體滯后。

二、醫保基金會計核算改革建議

1、醫保基金核算向權責發生制轉換

一、我國農業保險市場全面放開的弊端

我國目前選擇由商業性保險公司為主、同時允許農業保險互助合作組織參與經營農業保險，我們認為這是一個很好的符合我國實際的選擇。中國人保和中華聯合兩家全國性保險公司具有悠久的農業保險經營歷史和豐富的農業保險經營經驗，由它們經營政策性農業保險順理成章;新批設的幾家專業性農業保險公司，如安信、安華、國元、陽光和安盟等雖然經營農業保險的時間較短，但它們主營農業保險業務，具有較強的技術優勢和成本優勢，由它們經營政策性農業保險也較有效率。現在需要面對的問題是，農業保險市場可不可以全面放開，允許所有的財險公司自由競爭?2013年3月1日實施的《農業保險條例》規定，“農業保險實行政府引導、市場運作、自主自愿和協同推進的原則”。

從理論上來講，“市場運作”的農業保險市場對所有的保險公司都應該是開放的。但從我們調研的實際情況來看，全面放開農業保險市場，會導致農業保險供給主體較多，引發不規范的激烈競爭，從而對農業保險發展帶來一些不利的負面影響:

(1)過度競爭迫使各主體紛紛建立基層營業網點，網點重復建設增加公司成本，也浪費社會資源;

(2)各家主體雖然迫于競爭壓力建立了基層網點，但由于對未來的競爭態勢和競爭格局心存疑慮，缺乏加大網點建設和市場培育的積極性;

(3)農業保險準入主體過多，會稀釋每個主體的業務量和盈余，可能會挫傷其經營農業保險的積極性，而這種農業保險的經營積極性在我國得來實屬不易;

(4)過度競爭使各主體將經營重點放在占市場和搶業務方面，不能踏踏實實地進行產品創新和提高服務質量;

作者：王昊 郭雯執 單位：中國人民銀行蘭州中心支行 國家開發銀行甘肅省分行

一、甘肅省農村小額人身保險試點現狀

甘肅省自2008年啟動小額人身保險試點工作以來，小額人身保險業務的覆蓋面得到了大幅擴展，參保率也得到了明顯的提升。2010年全年各試點保險公司實現保費收入3156.17萬元，相當于過去兩年試點保費總額的4倍。各類風險保額達到144.97億元，享受保障的農民達到32.24萬人，全年各類賠款支出為671.76萬元，超過了過去兩年該業務賠款支出總額的8倍（見表1）。

（一）試點地區2008年試點工作啟動之初，全省范圍內只有白銀、張掖、慶陽、武威、酒泉等五個州市的9個縣區參與試點工作。2009年試點范圍擴展至包括定西、蘭州、天水、平涼、隴南等在內的10個州市的所有縣、區。2010年試點范圍進一步擴大至全省所有地區（見表2）。

（二）供給主體截至2011年4月末，甘肅省農村小額人身保險的供給主體從2008年的中國人壽1家發展為5家。雖然供給主體不斷增加，但中國人壽的市場主導地位并未改變，占90%以上的市場份額。這是因為中國人壽作為我國最大的壽險公司，在壽險方面擁有豐富的經營經驗，且分支機構延伸至全國大部分的鄉鎮和鄉村。

（三）經營模式小額人身保險的經營模式指在小額人身保險的經營過程中，政府、保險公司、營銷團體等各個主體承擔責任的方式。在甘肅省農村小額人身保險試點過程中，參與試點的保險公司自主經營、自負盈虧，政府為其經營活動提供一定的政策支持（見圖1）。保險公司在試點中負責試點產品的開發、銷售渠道的選擇、對農戶的宣傳及風險管理等各個環節。在產品的開發上，保險公司根據甘肅省農村低收入群體的風險狀況和需求特點，自主設定保險費率、保險期限、繳費方式、繳費寬限期、理賠程序等；在銷售渠道的建設上，自行選擇既符合自身成本收益需要，又適合農村小額人身保險業務的銷售渠道；對農戶的宣傳及風險管理也都由保險公司根據業務需要，自主選擇合適的方式及管理策略。（四）試點產品各保險公司根據甘肅省農村居民的風險狀況，推出了多款小額人身保險產品（見表3），這些產品體現出以下兩個主要特征：一是價格低廉。保險試點產品的保費一般在100元以下。如國壽小額健康保險（A型）對于風險等級為A的農村居民，男性50歲之前，女性55歲之前，每10000元保險金額的保費都低于100元（見表4）。二是保障適度。保險試點產品的保險金額大多在10000-50000元之間。承保的風險種類主要是農戶的意外事故、傷殘、燒傷、疾病事故等。如太平洋人壽保險公司試點的“安貸寶小額意外傷害保險、安全寶小額意外傷害保險、安心寶小額團體定期壽險”三款小額意外傷害保險產品，都只承保農村低收入群體的意外身故和殘疾風險，滿足農村低收入群體規避高風險作業以及自然災害等風險的保險需求。

二、甘肅省農村小額人身保險試點中存在的問題

摘要：財務風險的有效防控，是維護保險中介行業健康發展的關鍵。在新經濟形式下，保險中介行業面臨著較大的競爭壓力。本文首先對保險中介行業的財務風險情況進行了總結研究，并結合新經濟形勢的特點，提出了提高財務風險防范質量的具體策略，對提高財務風險的綜合性管控質量，具有十分重要的意義。

關鍵詞：新經濟形勢；保險中介行業；財務風險；防范措施

保險中介行業的發展質量很大程度上取決于資金供給水平，對財務風險進行應對措施的設計，是保證保險中介行業在新經濟形勢下實現優化發展的關鍵。因此，制定財務風險防范策略，是很多保險中介行業從業人員重點關注的問題。

一、新經濟形勢下保險中介行業財務風險防范存在的不足

(一)保險中介行業激勵行為的監督機制不夠完善

從保險中介行業現有的發展情況來看，激勵行為是其拓展市場影響力過程中的主體行為，而激勵行為監管機制的缺陷，是造成保險中介行業運營風險的主要原因。部分保險中介行業在制定發展策略的過程中，偏重于股權激勵方法，但對其可能引發的群體性風險缺乏足夠的重視，導致相關監督機制的構建不夠成熟，難以充分適應保險行業的創新發展需要，也使得保險中介行業在制定發展戰略的過程中，難以有效的適應股權激勵工作體系的穩步構建需要。部分保險中介行業在進行創業制度相關設計的過程中，對于創業團隊的利益分配訴求缺乏深入的研究，沒能憑借權責分配體系的有效構建，更好的實現對相關法律關系的有效梳理，導致財務工作的運行難以憑借法律資源的成熟應用實現優化處置。雖然部分保險中介行業的工作人員對激勵行為的監控具備一定的認知，但在新型監管機構尚未實現規范化構建的情況下，財務風險的規避能力無法得到有效的強化。

(二)保險業務操作系統校驗方式不夠完善