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作者：周興蘭 和中浚 單位：成都中醫(yī)藥大學(xué)

由隋代巢元方等編著的《諸病源候論》(以下簡(jiǎn)稱《病源》)是我國(guó)現(xiàn)存第一部論述病源證候?qū)W的專著，其中有關(guān)外科病癥的內(nèi)容非常豐富，不僅對(duì)外科病癥的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)更為詳盡、分類更為科學(xué)，病癥數(shù)量大幅增加，對(duì)一些病癥的特征認(rèn)識(shí)也更為準(zhǔn)確，在外科病癥文獻(xiàn)資料上有著重要意義，鑒于既往專題研究資料不多，故討論如下。

1外科病癥數(shù)量大幅增加，形成病癥的分類統(tǒng)屬

在早期的史料中，如甲骨文中已有疥、疕等外科病癥的記載、《山海經(jīng)》中涉及者更多，學(xué)者研究認(rèn)為已載有底(胝)、疥、痔、臘、臊、癭、疣、疽、癰、痤、騷、白癬、癙、痤、瘺等十余種［1］。醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，《五十二病方》中記載的病名絕大部分為外科病癥名稱，如(諸)傷、痙、蟲蝕、蛇齧、腸穨等，其中的一部分為后世所沿用，如疣、痔、疽、癰等。更多的病名則因?yàn)樯鐣?huì)習(xí)俗及文字使用的變遷，逐漸少用或被淘汰。《靈樞》設(shè)癰疽專篇論述了癰疽病因病機(jī)，記載了頭面、項(xiàng)頸、胸腹四肢等部位的17種癰疽，對(duì)其大小、顏色軟硬、疼痛性質(zhì)、治療及預(yù)后等，皆有較為系統(tǒng)的敘述。如“發(fā)于頸，名曰夭疽，其癰大以赤黑，不急治，則熱氣下入淵腋，前傷任脈，內(nèi)熏肝肺，熏肝肺十余日死矣。”［2］但從漢代開(kāi)始，對(duì)于外科瘡瘍，主要是統(tǒng)一歸屬在癰疽范圍下，從癰疽角度展開(kāi)的認(rèn)識(shí)。這一思維方法一直影響到魏晉和宋代，最為典型的例證就是早期外科專著論述的病癥主要是與癰疽有關(guān)的病癥。和氏認(rèn)為現(xiàn)存宋代以前的外科專著不過(guò)《劉涓子鬼遺方》、《衛(wèi)濟(jì)寶書》、《集驗(yàn)背疽方》、《外科精要》、《癰疽辨疑論》五種，有著以癰疽病癥方藥為主，內(nèi)容簡(jiǎn)明等諸多共性［3］。

《肘后方》的外科病癥主要包括癰疽、瘡疥、耳目等病，“他犯病”指蟲獸傷、中毒等病。書中出現(xiàn)的病名主要是方劑的治療適應(yīng)癥，對(duì)病因病機(jī)及相關(guān)癥狀大都沒(méi)有展開(kāi)，文字較為簡(jiǎn)略。但也有略見(jiàn)涉及者，如“凡乳汁不得瀉，內(nèi)結(jié)名妒乳，乃急于癰［4］”，就是對(duì)病因病機(jī)和預(yù)后的提示。更有重要價(jià)值的資料是“治卒為犬所咬毒方”中對(duì)狂犬病的潛伏期的認(rèn)識(shí)，書中對(duì)癥狀文字描述最為詳盡者當(dāng)數(shù)引錄姚方的熛疽，惜這種例證不多。成書于晉末的《劉涓子鬼遺方》是我國(guó)現(xiàn)存最早的外科學(xué)專著，書中記載了金瘡、癰疽、發(fā)背、疥癬、瘰疬、瘡癤、乳癰等病癥，其中對(duì)癰疽記載尤詳。但禽疽、蜂疽等絕大多數(shù)癰疽名稱后世基本未見(jiàn)沿用。由此，外科病癥數(shù)量的增加和對(duì)分類等方面的總結(jié)提高呼之欲出。《諸病源候論》正是在這一背景下出現(xiàn)的。卷三十一至卷三十六為外科專篇，共論及200多種外科病候。此外，卷二十疝病諸候、卷三十九、四十婦人雜病諸候、卷四十四產(chǎn)后病諸候和卷四十九、五十小兒雜病諸候等還涉及外科病候上百種，這些病證內(nèi)容多與外科專篇內(nèi)容相交叉。記載外科病癥數(shù)量和種類較前期著作大幅增加，其記載的外科疾病的病癥特點(diǎn)、病因病機(jī)及預(yù)后也更為詳細(xì)。僅就皮膚病而言，《病源》所論相當(dāng)于130余種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)皮膚疾患，廣度和深度前所未有，幾乎包含了后世常見(jiàn)皮膚病病癥中的大多數(shù)［5］。

人類對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)日漸豐富，分類愈加細(xì)致和科學(xué)，病名成為醫(yī)家認(rèn)識(shí)疾病具有提綱挈領(lǐng)意義的概念，是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病的關(guān)鍵性理念。《病源》所記載的外科疾病出現(xiàn)了許多新的病名。如癭病、疬瘍、腦濕、疣目、白癜、蟲螫傷、雁瘡等皆是《病源》中新出現(xiàn)的外科疾病。而關(guān)于丹毒、瘺病、瘡病等病癥的病名記載則較前代更為豐富，許多病名都是前代醫(yī)書中未見(jiàn)有記載的。如丹毒病中所列有12種丹毒候，均為新出現(xiàn)的病名，如白丹、黑丹、天灶火丹、石火丹、廢灶火丹等，雖分類過(guò)細(xì)，但從不同角度反映了丹毒的表現(xiàn);瘺病所列有34個(gè)病癥名，其中新出現(xiàn)的病名有30個(gè)，如尸瘺、骨疽瘺、冷瘺、瘰疬瘺、蛙瘺、雕鳥(niǎo)鶴瘺等;瘡病所列病名有61個(gè)，新出現(xiàn)的病名有52個(gè)，如濕瘑瘡、風(fēng)癬、甜瘡、魚臍丁瘡、雄丁瘡、赤根丁瘡等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)•疾病部分》，已采用《病源》中外科的病名有氣癭、乳瘺、癤、疔瘡、脈痔、疣目、鼠乳、圓癬、攝領(lǐng)瘡、土風(fēng)瘡、雁瘡、蜂螫傷、蝎螫傷、蜈蚣螫傷、蠼螋傷、臍瘡、燕口瘡、斷耳瘡，其數(shù)量是早期醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中最多者。與其定義一致，病名類似的有多種:如毒蛇咬傷，《病源》中為蛇螫候;破傷風(fēng)，《病源》中為金瘡中風(fēng)痙候;乳核，《病源》中為乳結(jié)核;癮疹，《病源》為風(fēng)瘙隱胗候;蛇皮癬，《病源》為蛇皮候;乳泣，《病源》中為產(chǎn)后乳汁溢候;翻花瘡，《病源》為反花瘡。

《病源》對(duì)中醫(yī)外科病癥進(jìn)行了分類編排。書中卷三十一至卷三十六，主要根據(jù)外科病癥類型分類，涉及癭瘤、丹毒、腫病、丁瘡、癰疽、瘺病、瘡病、傷瘡病、獸毒病、蛇毒病、雜毒病、金瘡病、腕傷共13類，這種分門別類的思想是作者在對(duì)疾病進(jìn)行大量比較觀察以后的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，也是病癥數(shù)量積累到一定數(shù)量以后的必然要求，與《內(nèi)經(jīng)》、《鬼遺方》中未分類相比無(wú)疑有很大的突破，與《肘后方》外科病癥分類比較有很大進(jìn)步，《肘后方》的外科病癥分類名稱較長(zhǎng)，實(shí)際上是將較為接近的數(shù)種病癥名稱合并在一起，這種做法嚴(yán)格說(shuō)來(lái)，可以認(rèn)為尚沒(méi)有分類名稱，同時(shí)也未將病癥名稱作為各節(jié)內(nèi)容標(biāo)題，這與該書以方為主而不是以病為主的編排形式有關(guān)。

《病源》除癭瘤等病諸候(凡12論)涉及病癥類型較為復(fù)雜，沒(méi)有該類總的概述外，其余各卷中每類病癥第一節(jié)多是對(duì)該類病證總的論述，如丹毒病:“丹者，人身體忽然焮赤，如丹涂之狀，故謂之丹。或發(fā)手足，或發(fā)腹上，如手掌大，皆風(fēng)熱惡毒所為……”［6］。闡述了丹毒癥狀、分類、病因、預(yù)后，敘述比較具體。然后分別介紹外科二級(jí)病癥具體證候，最少者有4候，如獸毒病諸候，最多者達(dá)65候，如瘡病諸候，多為十余候，體現(xiàn)了醫(yī)家對(duì)疾病不同種類共性的認(rèn)識(shí)。當(dāng)時(shí)尚不可能對(duì)病、證、癥的概念作出嚴(yán)格的區(qū)分，因而《病源》所列各“候”有指“病”者，有指“證”者，有指“癥”者［7］。盡管如此，后世中醫(yī)外科學(xué)疾病大多繼承了《病源》分類基本思想，特別是在隋唐及宋代等較長(zhǎng)歷史時(shí)期表現(xiàn)較為明顯，直至清代以后始逐漸將這種分類方法結(jié)合身體不同發(fā)病部位進(jìn)行安排，以部位為主者如《外科大成》，以病癥為主者如《洞天奧旨》。

2對(duì)病癥的病因病機(jī)及癥狀特征記載更詳細(xì)準(zhǔn)確#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#

《病源》是病源證候?qū)W的專著，對(duì)疾病的病因病機(jī)的描述始終貫穿全書。隋代以前，對(duì)外科疾病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，大多從臟腑氣血失調(diào)和六淫致病角度論述。如《內(nèi)經(jīng)》提出“營(yíng)氣不從，逆于肉理，乃生癰疽”、“高粱之變，足生大疔”。《鬼遺方》中癰疽病機(jī)大多沿用《內(nèi)經(jīng)》的認(rèn)識(shí)，如“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反，故癰腫。”“夫人不節(jié)嗜欲，不順時(shí)令，則榮衛(wèi)氣血凝澀，氣虛而凝滯，血澀而不行，著處盡成癰疽。”《病源》因認(rèn)識(shí)的外科疾病增多，在繼承前人學(xué)術(shù)思想的同時(shí)，對(duì)外科病因有新的認(rèn)識(shí)和發(fā)展。在六淫致病的基礎(chǔ)上，突出地認(rèn)識(shí)到“蟲”這一致病病原體在發(fā)病中的作用，指出“疥”、“癬”、“疽瘡”等皮膚病有蟲寄生［8］。如:“癬病之狀，皮肉隱胗如錢文，……按九蟲論云，蟯蟲在人腸內(nèi)，變化多端，發(fā)動(dòng)亦能為癬，而癬內(nèi)實(shí)有蟲也”，“疥者，有數(shù)種，……濕疥者，小瘡皮薄，常有汁出，并皆有蟲，人往往以針頭挑得，狀如水內(nèi)瘑蟲。此悉由皮膚受風(fēng)邪熱氣所致也”［6］。這些論述明確提出皮膚病因蟲毒為患的新觀點(diǎn)，把當(dāng)時(shí)的病因?qū)W提高到一個(gè)新的水平。其所指的蟲，部分與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指的真菌、疥蟲類似［8］。此外，認(rèn)識(shí)到外科疾病的病因與七情過(guò)極、環(huán)境因素、飲食勞役、寒溫失調(diào)等內(nèi)傷病因有關(guān)。如“癭者，由憂恚氣結(jié)所生。亦曰飲沙水”，“轉(zhuǎn)脈瘺者，因飲酒大醉，夜臥不安，驚欲嘔，轉(zhuǎn)側(cè)失枕之所生也”［6］。特別應(yīng)該指出的是，《病源》已認(rèn)識(shí)到“漆瘡”的發(fā)生與人的體質(zhì)稟賦有關(guān)。“漆有毒，人有稟性畏漆，但見(jiàn)漆便中其毒。……亦有性自耐者，終日燒煮，竟不為害也”［6］，指出此病與個(gè)體差異性有關(guān)，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說(shuō)的機(jī)體的過(guò)敏性完全一致。值得一提的是，《病源》中關(guān)于毒邪致病的論述，外科涉及較多。諸如:蟲蛆毒所致鼠瘺，風(fēng)毒、寒毒、蟲毒等，為后世外科毒氣致病學(xué)說(shuō)的形成和發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。《病源》關(guān)于外科疾病病因的論述，多為后世醫(yī)家認(rèn)同，如《備急千金要方》和《外臺(tái)秘要》論述瘡瘍、癰疽病因多取《病源》之說(shuō)，主要是補(bǔ)充了治法。

對(duì)病癥特征的認(rèn)識(shí)是病癥理論的重要方面，往往在一定程度上體現(xiàn)在是否能夠發(fā)現(xiàn)新的病癥，或取決對(duì)病癥的認(rèn)識(shí)水平，中醫(yī)古代對(duì)于病癥的認(rèn)識(shí)和描述大多簡(jiǎn)約，《病源》盡管以討論病因病機(jī)為主，但對(duì)涉及病癥的癥狀往往有著不同程度的介紹，有的還相當(dāng)詳細(xì)，如丁瘡候文字近300字，不但討論了其成因、分類、十類丁瘡的主癥，還分為不同情況介紹其初起、發(fā)展、病久的癥狀變化;特別對(duì)其病名作出了解釋“初作時(shí)突起如丁蓋，故謂之丁瘡”，一些兼見(jiàn)全身癥狀、常見(jiàn)證候、危重證候都有討論。肺癰候文字近400字，對(duì)肺癰的發(fā)病、癥狀及與脈象的關(guān)系、預(yù)后等都有詳細(xì)的討論。再如對(duì)白癜、反花瘡、燕口瘡、金瘡中風(fēng)痙候等病的癥狀及特征的認(rèn)識(shí)已非常準(zhǔn)確，其癥狀描述非常形象生動(dòng)。

“白癜者，面及頸項(xiàng)身體皮肉變白，與肉色不同，亦不癢痛，謂之白癜”［5］;“反花瘡者，由風(fēng)毒相搏所為。初生如飯粒，其頭破則血出，便生惡肉，漸大有根，膿汁出。肉反散如花狀，因名反花瘡”［5］;燕口瘡，“此由脾胃有客熱，熱氣熏發(fā)于口，兩吻生瘡。其瘡白色，如燕子之吻，故名為燕口瘡也”［5］;“夫金瘡痙者，此由血脈虛竭，飲食未復(fù)，未滿月日，榮衛(wèi)傷穿，風(fēng)氣得入，五臟受寒則痙。其狀，口急背直，搖頭馬鳴，腰為反折，須臾十發(fā)，氣息如絕，汗出如雨，不及時(shí)救者皆死”［5］。有著重要意義的是，其中一些實(shí)為中醫(yī)史上最早的文獻(xiàn)記載，如白癜。對(duì)根據(jù)金瘡中風(fēng)痙候的癥狀特征的描述，與破傷風(fēng)這一疾病是吻合的，已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了此病可發(fā)生于外傷;有的屬于對(duì)全身病并發(fā)外科癥狀的認(rèn)識(shí)，如對(duì)消渴(糖尿病)多發(fā)癰疽，是有關(guān)糖尿病并發(fā)皮膚感染和泌尿系感染的最早記載［5］。不過(guò)，書中一些病癥分類不免過(guò)細(xì)，如諸瘺，既按形狀特征分，又按發(fā)病原因和病因病機(jī)分，共分為30余種，不免疊床架屋，不大適合臨床需要。也有些病癥歸屬不科學(xué)，如把“痤癤候”分屬于癰疽病諸候。盡管如此，《諸病源候論》仍是早期中醫(yī)外科的重要文獻(xiàn)，反映了隋以前對(duì)外科疾病的認(rèn)識(shí)水平，有利于我們研究外科病癥的演變規(guī)律。