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作者：李雁 單位：北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)院

我國教育傳統(tǒng)重視理論知識的傳授，學(xué)生實踐能力的培養(yǎng)相對較弱，導(dǎo)致學(xué)生解決臨床實際問題能力不強(qiáng)，臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的模式和方法亟待改進(jìn)[1]。為進(jìn)一步探討如何改進(jìn)中醫(yī)急診學(xué)臨床技能的培訓(xùn)，以提高學(xué)生臨床綜合能力，我們進(jìn)行了中醫(yī)急診學(xué)臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)及考核的研究與實踐，研究過程及結(jié)果如下。

1對象與方法

1.1教學(xué)對象

北京中醫(yī)藥大學(xué)2005、2006級五年制中醫(yī)臨床專業(yè)本科班分為實驗組（45人）和對照組（30人）；北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床專業(yè)2005、2006級本科階段七年制班分為實驗組（85人）和對照組（94人）。北京中醫(yī)藥大學(xué)歷年招收的學(xué)生水平無明顯波動，調(diào)查對照組和實驗組學(xué)生入學(xué)條件無明顯差異；教學(xué)環(huán)境、教學(xué)設(shè)備無明顯差異；七年制中醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)生參加實驗均處于本科階段。

1.2教學(xué)方法

①理論及實踐技能的培訓(xùn)：實驗組和對照組均通過教師進(jìn)行理論知識的講解及規(guī)范化示教，掌握急診急救技能應(yīng)掌握的內(nèi)容，學(xué)會正確操作的方法及實施技術(shù)要點，然后學(xué)生進(jìn)行分組練習(xí)，教師進(jìn)行訂正。②實踐技能訓(xùn)練。實驗組，第一步：利用急診模擬教學(xué)平臺，模擬臨床病例進(jìn)行培訓(xùn)。第二步：進(jìn)行實景模擬搶救訓(xùn)練。教師設(shè)計各種搶救現(xiàn)場對學(xué)生進(jìn)行訓(xùn)練，學(xué)生分組，學(xué)生分別扮演不同的角色，進(jìn)行實地?fù)尵饶M訓(xùn)練。對照組，采用傳統(tǒng)中醫(yī)急診學(xué)培訓(xùn)模式，即利用中醫(yī)急診模擬示教室，在教師指導(dǎo)下反復(fù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇、氣管插管等技能的訓(xùn)練。

2培訓(xùn)效果評估

2.1實踐技能考核實踐技能考核分兩部分：①技能部分，即對學(xué)生技能操作進(jìn)行評分（表1、2）；②臨床實踐部分，即臨床實習(xí)結(jié)束后臨床帶教老師對學(xué)生綜合能力的評分。將對照組和實驗組成績進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析（表3、4），可實驗組的成績高于對照組，且有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2問卷調(diào)查

2.2.1以問卷調(diào)查的形式，由實驗組學(xué)生填寫對規(guī)范化培訓(xùn)的看法。調(diào)查問卷包含6項，均采用3級評定方法即A為喜歡、滿意或有幫助等；B為一般；C為不喜歡、不滿意或沒有幫助等。結(jié)果見表5。

3討論

3.1臨床醫(yī)學(xué)教育的核心問題是要把握好基礎(chǔ)教育、專業(yè)價值教育、核心知識教育、角色發(fā)展教育和核心能力的培養(yǎng)[2,3]。根據(jù)我們長期臨床教學(xué)和對歷屆學(xué)生畢業(yè)時臨床技能和思維能力的考核，以及畢業(yè)生用人單位反映，發(fā)現(xiàn)多數(shù)學(xué)生理論能力強(qiáng)于臨床技能及臨床應(yīng)用能力，學(xué)生創(chuàng)新思維能力和應(yīng)對突發(fā)病癥的心理承受能力有待于進(jìn)一步提高。加強(qiáng)對中醫(yī)急診教學(xué)的研究，提高學(xué)生臨床急救技能及綜合能力，充分發(fā)揮中醫(yī)在危重癥治療中的作用，使中醫(yī)急診學(xué)得到可持續(xù)發(fā)展，是本課題研究的最終目的和根本意義。

3.2本課題在臨床技能培訓(xùn)過程中較傳統(tǒng)技能培訓(xùn)增加了模擬臨床病例及進(jìn)行實景模擬搶救訓(xùn)練兩個環(huán)節(jié)。如下：①模擬臨床病例：在這一環(huán)節(jié)中，教師將設(shè)計多個不同的臨床急救技能模擬病例，利用Laerdal心肺復(fù)蘇模擬人進(jìn)行實地的心肺復(fù)蘇、氣管插管、電除顫、吸氧、吸痰、洗胃、輸液等訓(xùn)練，要求學(xué)生在規(guī)定時間內(nèi)給病人快速的診斷和治療，培養(yǎng)學(xué)生將理論知識運用到臨床工作中的能力，在實踐中提高分析問題和解決問題的能力、鍛煉學(xué)生的應(yīng)急判斷能力、考察基礎(chǔ)知識掌握的牢固程度，考察學(xué)生急救技能掌握的熟練程度。經(jīng)過本環(huán)節(jié)的培訓(xùn)，學(xué)生將進(jìn)行實景模擬搶救訓(xùn)練。②實景模擬搶救訓(xùn)練：在這一環(huán)節(jié)中，我們模擬真實場景，將學(xué)生分組訓(xùn)練，即每組學(xué)生被視為由病人、醫(yī)生、護(hù)士及其他有關(guān)人員組成的一個急救現(xiàn)場。

教師僅提供對角色、場景的描述，學(xué)生將飾演角色、自行應(yīng)對情節(jié)的發(fā)展并進(jìn)行角色互換。通過以上兩個環(huán)節(jié)的培訓(xùn)及臨床實習(xí)結(jié)束后，對實驗組學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查（表5），90.3%的學(xué)生表示喜歡該培訓(xùn)方式，并且認(rèn)為提高了大部分學(xué)生對中醫(yī)急診技能訓(xùn)練興趣；80.5%的學(xué)生認(rèn)為此培訓(xùn)對臨床思維的幫助，并能增強(qiáng)心理素質(zhì)（97.1%）。可見經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)，學(xué)生提高了學(xué)習(xí)興趣，大部分學(xué)生認(rèn)為自己有較大的進(jìn)步。在實際操作能力的提高方面，82.3%的同學(xué)認(rèn)為是有幫助的。同時，通過實驗組及對照組的技能考核成績，（表1、2）我們也能看出實驗組技能成績較對照組高，且兩組對比具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組均進(jìn)行理論及實踐技能的培訓(xùn)，并且利用急診模擬教學(xué)平臺進(jìn)行技能練習(xí)，然而兩組成績有差異。這種差異我們考慮與規(guī)范化培訓(xùn)提高了學(xué)生對中醫(yī)急診技能訓(xùn)練的興趣，喜歡該培訓(xùn)方式有關(guān)。

3.3在學(xué)生臨床實習(xí)結(jié)束后，由帶教老師對學(xué)生的綜合能力（包括實際操作能力、臨床應(yīng)變能力、組織協(xié)調(diào)能力等）進(jìn)行評分（表3、4），實驗組的綜合能力評分高于對照組，且具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果表明，規(guī)范化培訓(xùn)不僅使學(xué)生學(xué)會搶救病人，同時鍛煉學(xué)生的快速判斷、組織協(xié)調(diào)的能力，在進(jìn)行模擬訓(xùn)練中培養(yǎng)學(xué)生良好的心理素質(zhì)及團(tuán)隊精神。通過模擬臨床病例的訓(xùn)練，讓學(xué)生結(jié)合臨床實際情況，接觸多個的病例，將實踐技能與臨床病例結(jié)合，不僅鍛煉了臨床思維，而且提高了實際操作能力。在實景模擬搶救訓(xùn)練中，教師僅描述了角色和場景，之后的情節(jié)的發(fā)展及如何應(yīng)對，均由學(xué)生自己完成，這種訓(xùn)練不僅有利于學(xué)生的應(yīng)變能力、團(tuán)隊協(xié)作能力、鍛煉心理素質(zhì)，而且在一定程度上提高了學(xué)生的創(chuàng)新意識，從某種意義上說，這種角色扮演及互換也是一門創(chuàng)意課。角色體驗與創(chuàng)意課的設(shè)置，不僅培養(yǎng)學(xué)生們解決問題的能力和創(chuàng)新意識，而且使學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中學(xué)會如何去與病人溝通，解決診療問題[4]。

實踐表明，包括理論及實踐技能培訓(xùn)、急診急救模擬病例演練、實景模擬搶救訓(xùn)練等三方面的中醫(yī)急診學(xué)臨床技能培訓(xùn)，培養(yǎng)了學(xué)生扎實的急診急救技能和急診臨床思維，鍛煉了學(xué)生的緊急應(yīng)變能力、快速判斷及解決問題的能力，達(dá)到提高綜合能力的目的。同時設(shè)計內(nèi)容豐富詳實的中醫(yī)急診急救模擬病例進(jìn)行臨床急救模擬訓(xùn)練及實景模擬搶救訓(xùn)練，使學(xué)生通過扮演不同角色，學(xué)會換位思維，學(xué)會積極處理問題的方法，可以滿足培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才的需要。充分發(fā)揮中醫(yī)在危重癥治療中的作用，使中醫(yī)急診學(xué)得到可持續(xù)發(fā)展。