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作者：鄭宏 劉清泉 向大安 李建芝 張健 侯著豐 單位：北京中醫藥大學東直門醫院 湖北恩施州建始縣中醫醫院

根據國家中醫藥管理局“關于支援西部地區中醫醫院人才培養計劃”的工作要求,北京中醫藥大學東直門醫院于2005年底派出醫療工作組參加了在湖北省恩施州建始縣中醫醫院為期一個月的對口支援工作。工作組深入調查基層縣中醫院的基本狀況,了解到基層中醫院缺乏急診急救知識,處理臨床危急重癥經驗不足等問題。根據實際情況和自己的學科特點,積極開展查房、門診和帶教工作,并先后多次對縣中醫院的全體醫務人員進行了相關專業基礎知識和技能的培訓工作,如“心肺復蘇術的應用”、“急性心肌梗死的診療規范”、“急性心力衰竭的診療規范”、“中國腦血管病防治指南”等。培訓主要在急診急救、常見心腦血管疾病的診療規范等方面。經過培訓前后兩次基礎知識測試表明,培訓后基層醫務人員對相關學科知識的了解和掌握都得到了大幅度提高,達到了“人才培養計劃”的工作要求和扶貧支援的目的,現報告如下。

1一般情況湖北省恩施州建始縣中醫醫院為國家二級甲等醫院,湖北省示范中醫院,現有病床204張。參加知識問卷調查的職工均為臨床醫生,其中副主任醫師4人,主治醫師14人,住院醫師21人;學歷大學本科畢業11人,大專及中專畢業28人;男性26人,女性23人,平均年齡32•7歲。

2急診相關專業知識掌握情況與培訓前后的對比

3分析

3•1關于心肺復蘇術現場急救基礎知識的培訓

有關心肺復蘇術的基礎知識經過培訓后,醫務人員對相關概念和知識點的認知水平得到普遍提高,如心肺復蘇的目的、重要性、具體方法和操作步驟等都能夠達到記憶、再現和理解水平。其中對于心肺復蘇的按壓部位和深度,除顫能量的選擇等正確回答率可達到100%,對于心肺復蘇相關藥物的認識也有進一步提高。但應該注意到,雖然此次培訓后答題正確率大幅度提高,但培訓中所包含的概念性、記憶性內容較多,而大部分醫生在過去的臨床實踐中并沒有真正碰到過類似的場景,更沒有具體的操作體驗,因此培訓的真實效果還有待實踐來檢驗。國外研究資料表明,心肺復蘇術的培訓必須常抓不懈才能達到有效應用水平。將來解決問題的辦法應該是每年用一定的時間來定期培訓,不斷強化基礎知識和模擬實戰相結合。

3•2關于常見危重癥中西醫基礎知識的培訓

常見危重癥基礎知識的培訓主要選擇的是急性心腦血管疾病,其中心肌梗塞的診療常規經過進一步培訓后,大部分醫生對于心肌梗塞的臨床表現、心電圖典型改變和診斷要點的理解掌握可達到90%以上,對溶栓治療的認知率可達到92•6%,比培訓前的比例多出近1倍,對PTCA治療的認知率也從7•7%上升到22•2%。這表明當這些經過培訓的醫生再次面對急性心梗病人時,他們選擇最佳的心肌再灌注治療方案的可能性將大幅度提高。大部分醫務人員培訓后對急性左心衰竭診療規范中的強心、利尿、擴血管等基本治療方法的掌握已達到80%以上,這說明培訓對提高基層醫生處理臨床常見危重癥的能力將有所幫助。基層醫務人員普遍對中風的概念和臨床表現的認知程度較高,因此中醫診斷符合率高達100%,對于頭顱CT在確診急性腦血管病中的作用大都有比較正確的認識。

在培訓結果的分析中除了可以看到系統培訓帶來的有效成果之外,也應該看到基層醫生在知識技能等方面普遍存在的不足之處。如基層醫生對急性心肌梗塞相關酶學改變的認識程度還不高,這可能與基層單位在先前的臨床工作中沒有廣泛采用溶栓療法有關,另外對于急性心肌梗塞的抗凝、抗血小板治療的認知程度還有待提高。急性左心衰竭是一組復雜的綜合癥候群,易與很多疾病相混淆,因此,對于本病的診斷、鑒別診斷水平還需要進一步提高。對于缺血性中風診療規范中血壓管理的認知率從7•8%提高到51•9%應該看作是一個可喜的進步,這說明很多基層醫生將來面對相關病人時,可能不再只知道單純一味地降低病人的血壓。管理血壓而不是降低血壓,雖然只是簡單的概念轉換,但卻可以使更多的病人避免遭受到腦灌注壓不足帶來的第二次危害。遺憾的是培訓后剛到一半的認知率顯然還是偏低了。

從此次培訓的結果來看,最突出的問題是基層醫務人員普遍在中醫診斷、辨證、立法和方藥等方面表現出能力上的巨大差距。具體表現在診病過程中普遍忽視對中醫傳統望聞問切四診內容的采集,套用書本現成的模式,不能運用中醫基礎理論對所掌握的的病歷資料進行深入的思考分析。因此,一方面中醫理法方藥各方面基礎知識普遍欠缺,另一方面工作中又存在的對傳統中醫的消極態度,這就造成了對中醫理論的運用、分析和綜合能力的日漸衰減。這些現象的產生不是偶然的,而是在基層中醫院普遍存在。究其原因,恐怕與日常工作中普遍重視西醫診斷治療,過度關注西醫所帶來的經濟效益,而輕視中醫各方面能力的培養,以及缺乏對中醫治療危重癥的信心有關。

4對策研究和展望

湖北省恩施州建始縣是國家級貧困縣,這里山高林密,交通閉塞,人口50萬,但居住分散。當地經濟欠發達,多數人為農業人口,只有少數煤礦、化工和制煙業為經濟支柱產業,因此人們的經濟收入普遍不高,醫療費用相對較低。因此當地百姓就醫時,小病多在鄉鎮衛生院解決,大病才到縣醫院和縣中醫院。如果解決不了,個人經濟情況又許可的話,則會到州中心醫院或省級大醫院就醫。這就決定了醫院的醫療收入有限,從而在一定程度上制約了醫院的軟件和硬件的發展。醫療設備相對滯后,從業人員的專業技術水平與內地大城市醫院相比相對薄弱。前來就醫的患者,大多病情復雜多樣,這不僅與當地的氣候環境,醫療環境(醫生的技術水平,病人的文化水平等)有關,還與當地的經濟環境、社會環境有關。貧窮是健康的最大殺手,當地很多病人由于經濟拮據,小病硬扛,終成大病;而來住院的患者只帶著一兩百元錢押金又是常事;病雖重但尚可醫的病人,卻常因無法承受經濟負擔而回家放棄治療。另外,礦山、印染等行業工人由于缺乏嚴格的勞動保護措施,矽肺等職業病更是屢見不鮮。這就造成了病人身上常常是病多而復雜,病重而無錢醫,有錢診斷而無余錢治療的尷尬情況,讓人感到扼腕嘆惜,束手無策。而湖北恩施州建始縣的這些情況(醫療、經濟、交通、地理環境等)在西部貧困地區不是唯一的,而是普遍存在的。

基層中醫院面臨的困難巨大而復雜,既有經濟上的,又有政策上的,還有人才上的。對于領導班子首先要解決的問題是生存問題,沒有生存,就談不上發展。經濟條件的限制迫使很多基層中醫院把工作的重點轉移到經濟工作中,千方百計搞創收,因為沒有錢就無法購進先進的儀器設備,沒有錢就不能發放足額的工資獎金,沒有錢就更談不上留住人才、吸引人才和培訓人才。因此,偏重于經濟效益較高的西醫檢查和治療是很多基層中醫院無奈和現實的選擇,傳統中醫的檢查和治療不能帶來足夠的利潤而被人忽視,被置于從屬地位。#p#分頁標題#e#

基層中醫院普遍采用的經濟策略雖然能夠解決暫時的生存問題,但從長遠發展來看,這樣做的后果是非常嚴重的。傳統中醫理論四診八綱的荒廢,診療技術和能力的日漸衰退,造成了中醫醫院傳統優勢的逐漸喪失,淪落到不得不與綜合西醫醫院短兵相接“拼刺刀”的境地,而大部分基層中醫醫院和綜合西醫醫院相比又先天不足,無論規模、資金、人員、設備等方面都存在著明顯的劣勢,這種情況延續下去,一種可能是中醫醫院逐漸萎縮,另一種可能是被市場經濟無情地淘汰,即便勉強生存下去,也必然影響著未來的發展。18世紀英國著名經濟學家大衛•李嘉圖在他所創建的“比較優勢貿易理論[1]”中指出:“各個國家之間存在著勞動生產率上的相對差別,就會出現生產成本和產品價格的相對差別,從而使各國在不同的產品上具有比較優勢。”引申到醫學領域,中醫院和西醫院的關系也好比兩個具有不同勞動生產率的國家競爭,用自己所短比人之所長,最終的結果不言而喻。中醫醫院的比較優勢在于中醫。因此,解決目前窘境的出路只有是在解決基本生存的同時,加強基層中醫自身各方面能力的培養,提高優勢學科的競爭力,才能夠在競爭中立于不敗之地。在很多人眼中,包括很多中醫大夫眼中,中醫治“慢”,西醫治“急”,所以中醫不能治療危重癥,這樣的觀點產生有一定的歷史文化背景。的確,現代科學諸如光、電、生物工程等與醫學的高度結合所顯示出來的優勢,及其在現代醫學診斷方法、治療技術諸多方面的突破,都對中醫學的生存和發展提出了挑戰[2],但應該看到,現代中醫學也是在不斷發展之中的,現代中醫學與傳統中醫學最大的不同就在于,現代中醫學并不拒絕現代科學的先進性,同樣在不斷汲取現代科學的發展成果,在基本理論、藥物研制、證候規范等方面力求將傳統與現代有機地結合起來。因此,認為中醫不能治療危重癥的觀點應該摒棄,基層中醫院的臨床醫生應該建立起對自己專業的信心,在努力豐富和完善現代醫學知識結構的同時,加強中醫基本功的訓練。目前,衛生部和國家中醫藥管理局都非常重視西部地區基層中醫醫院的建設。要改變貧窮落后地區的基本衛生狀況,不僅需要中央和各級地方政府,以及衛生行政部門加大基礎設施的投入,從財政政策和稅收政策等方面進行有力的扶植,還要注重基層中醫院領導班子的建設和基層專業人才的培養,充分調動人的主觀能動性,加強凝聚力,在現有人員、設備等方面的基本狀況短時間內難以得到迅速改善的情況下,立足于現有的資金和設備,發揮中醫藥在貧困地區百姓中認知程度高、價格相對低廉、方便快捷、療效可靠的優勢,更好地為基層百姓服務,不斷改善基層群眾就醫難的狀況。

工作組的這次對口支援工作,通過講課、查房、出門診和帶教等多種形式的交流合作,從一定程度上提高了當地相關專業的醫療技術水平,但由于時間短暫,因此得到的成果還很有限。為了擴大影響,使更多的基層中醫院從培訓中得益,將來應該考慮走出去與請進來相結合的辦法,一方面定期由上而下向基層中醫院派駐醫療工作組,進行家門口的對口支援活動;另一方面,也可以考慮由國內綜合實力較強,尤其是中醫急診實力較強的醫療單位組成數個教學基地,選拔培訓西部地區基層中醫院的業務骨干來進修,從而提高基層中醫院的整體專業技術水平。基層的衛生狀況和基礎醫療水平證明,扶貧支援工作需要的是具有豐富臨床實踐經驗的實干者,帶來更新更實用的專業技術和醫學觀念,而不需要華而不實的理論家。當然,這次的對口支援工作還存在著很大的提高空間,如調查問卷的設計還不夠全面,輻射的范圍也只局限于本院的醫生,而沒能輻射到周邊的廣大區域,如鄉鎮衛生院等,因此小樣本的調查研究還不能夠確切地反映一個地區的基本醫療衛生狀況,以及基層醫務人員亟待解決和幫助的問題,這些都要通過將來更加深入細致的籌劃和研究,通過多點多面、多中心的研究合作,不斷擴大樣本來更好地解決。