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作者：崔海福 陳程 于璐 嚴興科 單位：吉林省琿春市市醫(yī)院 黑龍江省大慶市中醫(yī)院 吉林省吉林市龍?zhí)秴^(qū)醫(yī)院 甘肅中醫(yī)學(xué)院

排除標準①器質(zhì)性腹瀉、藥物性腹瀉、并發(fā)癥引起的腹瀉；②動物試驗；③綜述、機制研究；④個案報道、專家經(jīng)驗報道；⑤學(xué)位論文和會議論文；⑥針灸作為輔助療法及不同針灸手法、不同選穴組方的觀察組與對照組的比較。

隨機對照試驗（RCT）和臨床對照試驗（CCT）選擇標準根據(jù)國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)制定的手檢指南，檢索符合要求的相關(guān)RCT和CCT文章[3]：①在一個或多個病人中進行的一種研究；②同期比較的兩種或多種干預(yù)措施；③RCT：將受試者分入不同處理組時采用隨機分配法（隨機數(shù)字表、計算機隨機排序、抽簽、拋硬幣等隨機方法）的臨床治療試驗；④CCT：將受試者分入不同處理組時采用半隨機分配法（根據(jù)入院順序、住院號、出生日期、星期幾等交替分配到治療組或?qū)φ战M）或不能確定隨機分配方法的臨床治療試驗。

療效指標①總有效率；②功能性腹瀉治療后的止瀉時間；③功能性腹瀉治療后的癥狀積分評定。

統(tǒng)計學(xué)方法統(tǒng)計分析采用Cochrane國際協(xié)作組織提供的RevMan4.2統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料采用相對危險度（RR）作為效應(yīng)尺度指標，合并效應(yīng)量選用加權(quán)均數(shù)差值（WMD），95%可信區(qū)間；根據(jù)研究的異質(zhì)性檢驗結(jié)果分別采用固定或隨機效應(yīng)模型，以P值小于0.05認為有統(tǒng)計學(xué)意義。采用RevMan4.2統(tǒng)計軟件繪制漏斗圖進行發(fā)表性偏倚的檢測。

檢出文獻情況通過計算機檢索出符合條件的中、英文文獻共276篇，其中中文文獻272篇，英文文獻4篇。通過閱讀摘要、全文共253篇文獻因為以下原因被排除：①重復(fù)發(fā)表；②不是隨機對照試驗和臨床對照試驗；③不是臨床試驗；④樣本量小于10；⑤對照組是不同穴位針灸組；⑥文獻是藥物性腹瀉或其他疾病引起的腹瀉；⑦研究內(nèi)容和本研究關(guān)系不密切。共有19篇文獻納入研究，用于本次研究評估。

樣本來源及樣本含量納入研究的19篇文獻中所選的患者1888例，有8篇[4,8,11,15,19-22]全部來自門診患者，4篇[5,13,17-18]來自門診及住院患者，2篇[6,14]取自住院患者，5篇[7,9-10,12,16]未標明?；€情況納入研究的19篇文獻中，17篇[4-15,17-21]文獻提起了基線水平均有可比性，2篇未提及[16,22]。

納入、排除和診斷標準納入的19篇文獻中3篇[5,9,21]文獻含有納入標準，5篇[5,9,13,19,21]文獻含有排除標準，其余文章均缺乏納入、排除標準。收集文獻中參照《實用兒科學(xué)》診斷標準的5篇[4,6-7,16-17]，采用《中醫(yī)病證診斷標準》4篇[5,14,18,22]，采用《羅馬國際胃腸大會》標準的4篇[10,15,19,21]，采用《中國腹瀉病診斷治療方案》為診斷標準的2篇[13,20]，采用《腸易激綜合征中西醫(yī)結(jié)合診治方案》[9]、《兒科診斷治療學(xué)》[11]、《中藥新藥治療小兒泄瀉的臨床指導(dǎo)原則》[8]、《全國腹瀉病防治學(xué)術(shù)會會議紀要標準》[12]各1篇。

隨機化、盲法的運用符合RCT隨機標準的文章有3篇[6,9,13]，符合CCT隨機標準的文章有16篇[4-5,7-8,10-12,14-22]；盲法的應(yīng)用中只有1篇[5]使用了單盲法，可見采用完全隨機設(shè)計、盲法設(shè)計應(yīng)用過少，是相關(guān)研究質(zhì)量不高、結(jié)果存在爭議的原因之一。

治療選穴及治療方法納入的19篇文獻中，共選用了17個穴位，主要以天樞、足三里、中脘、三陰交、長強、四縫穴為主。其中，足三里穴被14篇文獻引用，天樞穴被12篇文獻引用，三陰交穴被5篇文獻引用，中脘穴被4篇文獻引用，長強穴被3篇文獻引用，四縫穴被3篇文獻引用。采用針刺為主治療腹瀉的文獻有7篇[4-5,8-9,16-17,22]，以灸法為主的有3篇[12-14]，針灸合用為主的有7篇[6,10-11,15,18-20]，電針的有1篇[21]，穴位注射的有1篇[7]。

療效判定標準采用1998年全國腹瀉病防治學(xué)術(shù)研討會制定的標準的有6篇[4,6,12-13,16,20]，以《中醫(yī)病證診斷療效標準》為參考的有5篇[5,14,17,21-22]，以中華人民共和國衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》為參考的有2篇[8,18]，參考《中醫(yī)內(nèi)科疾病診療常規(guī)》的有1篇[10]，參考1986年長沙《全國第二屆小兒腹瀉防治會議制定的療效標準》的有1篇[7]，參考揚錫強、易著文主編《兒科學(xué)》嬰幼兒腹瀉的療效標準的有1篇[11]，參考功能性消化不良中醫(yī)診療規(guī)范的有1篇[15]，參考Bardhan法的有1篇[9]，參考羅馬標準的有1篇[19]。

不良反應(yīng)、脫落、遠期療效和隨訪的報道本研究1篇[7]提到不良反應(yīng)情況，2篇[5,21]提到了遠期療效和隨訪情況，但關(guān)于病例脫落均未提到。

Meta分析與發(fā)表偏倚性分析相關(guān)文獻效應(yīng)值合并的結(jié)果如圖1至圖4所示。腹瀉患者針灸治療后的總有效率比較參考19篇[4-22]文獻，治療后止瀉時間的比較參考2篇文獻[7,13]，治療后癥狀積分的比較參考2篇文獻[18,19]，均有顯著性差異，表明具有統(tǒng)計學(xué)意義。

針灸治療功能性腹瀉的Meta分析圖1描述了針灸治療功能性腹瀉總有效率的Meta分析森林圖。本次研究采用計數(shù)資料二分法，將臨床報道中治愈、顯效、有效均劃為有效率，無效的為治療無效率。對19篇文獻進行異質(zhì)性檢驗，采用Q統(tǒng)計量檢驗法，結(jié)果χ2=23.99，P=0.16，表明研究間效應(yīng)量具有同質(zhì)性。故采用固定效應(yīng)模型進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示合并后RR=1.21，其95%可信區(qū)間為[1.17，1.26]，經(jīng)Z檢驗，Z=10.19，P<0.00001，治療組和對照組療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，Meta分析森林圖中菱形位于垂直線的右側(cè)，表明治療組的有效率高于對照組，即治療組療效優(yōu)于對照組。圖2描述了針灸治療功能性腹瀉后觀察止瀉時間的Meta分析森林圖。異質(zhì)性檢驗結(jié)果χ2=25.52，P<0.00001，表明異質(zhì)具有統(tǒng)計學(xué)意義，采用隨機效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量WMD=-27.45，其95%可信區(qū)間為[-33.22，-21.67]，經(jīng)Z檢驗，Z=9.32，P<0.00001，表明針灸治療組與藥物對照組相比在止瀉時間方面，具有極其顯著性差異。圖3描述了針灸治療功能性腹瀉后癥狀積分的Meta分析森林圖。異質(zhì)性檢驗結(jié)果χ2=0.6，P=0.44，表明具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行分析。合并效應(yīng)量WMD=-3.19，其95%可信區(qū)間為（-3.84,-2.54），經(jīng)Z檢驗，Z=9.58，P<0.00001，表明針灸治療組與藥物對照組相比在癥狀積分方面，具有顯著差異。

發(fā)表偏倚性分析圖4是針灸治療功能性腹瀉總有效率的倒漏斗圖，依據(jù)納入文獻報道的數(shù)據(jù)，以相對危險度（RR的對數(shù)）作為Y軸，以RR（治療組有效人數(shù)/對照組有效人數(shù)）作為X軸，利用軟件繪制倒漏斗圖，結(jié)果顯示圖形散點圖分布呈現(xiàn)左右不對稱，考慮可能存在發(fā)表性偏倚。#p#分頁標題#e#

通過本次Meta分析結(jié)果可以看出，針灸能有效地治療功能性腹瀉；治療功能性腹瀉的穴位主要從天樞、足三里、中脘、三陰交、長強、四縫為主。但目前針灸治療功能性腹瀉的臨床對照試驗文獻很少，特別是大樣本、多中心的RCT數(shù)量更少。從納入的19篇文獻的基本特征來看存在以下不足：大多數(shù)文獻中分組隨機分類方法未明確；納入標準、排除標準、診斷標準及療效標準缺乏統(tǒng)一性；盲法使用極少；缺乏隨訪、失訪、不良反應(yīng)的報道；納入研究的文獻存在語言性、發(fā)表性偏倚等。因此，上述文獻評價結(jié)果還不能得出完全肯定的臨床結(jié)論，尚需高質(zhì)量證據(jù)來進一步驗證。為提高針灸治療腹瀉的臨床研究水平，建議今后在臨床研究中參考統(tǒng)一國際或國家的納入標準、排除標準、診斷標準、療效標準；盡量使用盲法，觀察隨訪、遠期療效和不良反應(yīng)及脫落情況；開展多中心、大樣本的隨機對照試驗和臨床對照試驗，為促進和提高針灸治療功能性腹瀉的臨床療效研究提供依據(jù)。