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作者：劉曉紅 沈悌 Leng Sean 單位：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 美國約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院老年醫(yī)學(xué)中心
老年醫(yī)學(xué)合作項目的成果
1老年示范病房2010年10月，老年示范病房由高干保健科劃歸大內(nèi)科管理，并開展門診和會診。2010年10月正式成立專科。老年醫(yī)學(xué)組現(xiàn)有醫(yī)師8人，其中教授、副教授各1人、主治醫(yī)5人、高年住院醫(yī)1人，護(hù)理人員13人。與其他科室合作組建了老年醫(yī)學(xué)團(tuán)隊，包括臨床藥師、心理醫(yī)師、營養(yǎng)醫(yī)師和理療醫(yī)師;另外，關(guān)系密切的專科有相對固定的醫(yī)師，組成了有力的支持團(tuán)隊。
2病房床位共24張，其中12張為亞急性病床，主要收治慢性疾病急性加重、老年綜合征、復(fù)雜病例個體化治療、術(shù)前評估、營養(yǎng)支持、術(shù)后康復(fù)的老年患者;1年來這些床位的平均使用率97%，周轉(zhuǎn)率2.34。另外12張床為長期照料病床，收治的患者為晚期癡呆、卒中后及呼吸機(jī)輔助通氣治療患者。病房管理:(1)三級查房+主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制;(2)病歷中增加了老年專科情況，包括老年綜合評估(CGA)、用藥核查和營養(yǎng)風(fēng)險篩查等;(3)入院時即制定出院計劃;(4)制定了預(yù)防院內(nèi)感染、譫妄、跌倒、壓瘡等特殊規(guī)定;(5)出院小結(jié)要求符合轉(zhuǎn)診醫(yī)療的要求。
3門診除了老年綜合門診的定額數(shù)為12～15例/單元。還推出了“一站式”整合門診，每單元定額數(shù)不超過8例，內(nèi)容包括CGA、用藥核查、疾病管理、營養(yǎng)評估和預(yù)防建議，并預(yù)約普通門診隨診;1年來共診治144例，其中＞75歲的患者占38%。
4院內(nèi)會診在骨科和胃腸外科開展了老年患者的術(shù)前會診101例，對于髖部骨折的急診患者盡可能在24h內(nèi)會診，縮短入院－手術(shù)時間，減少衰弱、壓瘡、院內(nèi)感染等并發(fā)癥，縮短住院日，加速康復(fù)，維持功能。與藥師會診多重用藥患者，減少用藥。會診需求不斷增加。
5多學(xué)科團(tuán)隊模式老年科醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)學(xué)心理、康復(fù)、營養(yǎng)科的醫(yī)師，及臨床藥師組成的團(tuán)隊，共同參與每周1次查房、整合門診，熟練掌握了團(tuán)隊成員溝通、無障礙信息交流、高效率會議召集等技能。
6轉(zhuǎn)診醫(yī)療與養(yǎng)老和護(hù)理機(jī)構(gòu)建立聯(lián)系，試圖建立醫(yī)院－社區(qū)－家庭或護(hù)理院之間無縫隙的轉(zhuǎn)診，盡量減少老年患者再入院率，在社區(qū)內(nèi)養(yǎng)老。
7教育科室的重點(diǎn)工作之一。(1)自我提高:每周2次共3h的臨床討論會和報告會。(2)培訓(xùn):①接受內(nèi)科3年住院醫(yī)、研究生輪轉(zhuǎn)1～2個月，進(jìn)修生3～6個月，國外住院醫(yī)和研究生的短期見習(xí)。一對一配備指導(dǎo)老師，根據(jù)輪轉(zhuǎn)時間制定不同的教學(xué)計劃;有出科考試和意見反饋。②將老年醫(yī)學(xué)納入3年內(nèi)科住院醫(yī)教育項目，完成教材編寫。(3)PUMCH、JHU及中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會聯(lián)合舉辦、《中國醫(yī)學(xué)論壇報》協(xié)辦的“協(xié)和－霍普金斯老年醫(yī)學(xué)論壇”于2011年9月在北京成功舉辦(Ⅰ類學(xué)分6分)。并計劃將該論壇高水平繼續(xù)下去。(4)自2010年9月起在《中國醫(yī)學(xué)論壇報》開設(shè)“老年醫(yī)學(xué)專欄”，每月一版。(5)在各種報刊上發(fā)文，普及老年醫(yī)學(xué)理念。
8臨床研究對新的醫(yī)療模式在PUMCH進(jìn)行本土化適應(yīng)并不斷改進(jìn)，然后逐步推廣。包括:老年患者營養(yǎng)風(fēng)險的調(diào)篩查的不同方法的比較;降低老年人院內(nèi)感染的綜合措施;關(guān)于對生前預(yù)囑的問卷調(diào)查態(tài)度;參與了老年癡呆的隊列觀察及Exelon不同劑型的Ⅲ期觀察。
討論
PUMCH與JHU的合作達(dá)到該項目的三項預(yù)期目標(biāo)，即人員培訓(xùn)、成立老年醫(yī)學(xué)科、撰寫診療常規(guī)和舉辦國家級學(xué)習(xí)班。已經(jīng)開始在全國播散老年醫(yī)學(xué)的理念。通過幾年的實踐，我們有了一些感悟。
1老年科醫(yī)生應(yīng)具備的知識(1)以“患者為中心”的理念貫穿整個醫(yī)療過程，單病診治指南有一定參考價值，但也有其局限性，需要個體化治療。(2)老年醫(yī)學(xué)的宗旨是維持患者的健康和功能狀態(tài)。(3)診療行為要充分考慮到獲益與風(fēng)險，預(yù)見和避免醫(yī)源性不良事件的發(fā)生(如多重用藥、插管、睡眠剝奪、譫妄、活動受限導(dǎo)致的功能下降和衰弱、壓瘡及造影劑腎病等)。(4)提倡“事先醫(yī)療計劃和(或)生前預(yù)囑”(advanceddirectives，livingwills)。(5)和緩醫(yī)療和(或)姑息醫(yī)療。(6)轉(zhuǎn)診醫(yī)療，強(qiáng)調(diào)連續(xù)的無縫隙醫(yī)療。(7)多學(xué)科團(tuán)隊合作能力。(8)良好的醫(yī)患溝通技巧。(9)對醫(yī)學(xué)的熱情;對老年人的“四顆心”(愛心、耐心、細(xì)心與責(zé)任心)。
2“病人安全”是老年醫(yī)學(xué)的核心價值觀在綜合醫(yī)院中發(fā)揮著保障高風(fēng)險患者安全的任務(wù)。老年患者的圍手術(shù)期管理，首先考慮是否可用非手術(shù)治療替代?患者的獲益是否超過手術(shù)帶來的風(fēng)險?其次，通過評估減少不必要的檢查，縮短入院－手術(shù)時間。進(jìn)一步要開展術(shù)后主動隨診，加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)療及轉(zhuǎn)診醫(yī)療。對于手術(shù)的預(yù)后應(yīng)該用新的評價體系，如某時間段的再入院或急診率和死亡率(包括其他疾病)、功能狀態(tài)、生活質(zhì)量及花費(fèi)，而不僅僅是計算手術(shù)并發(fā)癥和住院日。對于老年人來說，即使手術(shù)本身非常成功，但術(shù)后患者功能明顯下降或引發(fā)其他疾病、進(jìn)入衰弱或失能狀態(tài)，該手術(shù)的結(jié)局仍歸于“不良”。應(yīng)用老年醫(yī)學(xué)的理念制定院內(nèi)的流程和制度，對入院患者進(jìn)行風(fēng)險程度的評估，并對高風(fēng)險患者采取預(yù)防措施;舉辦院內(nèi)講座提高其他專科醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)識。工作重點(diǎn)的前移可將住院或醫(yī)療相關(guān)性傷害的風(fēng)險降至最低，縮短住院日，降低醫(yī)療成本。發(fā)揮轉(zhuǎn)診醫(yī)療作用。MICU患者或患者術(shù)后3～4d，外科情況穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)入老年科病房，以康復(fù)和做出院準(zhǔn)備;或老年醫(yī)學(xué)團(tuán)隊協(xié)助制定出院計劃和出院后隨訪。
在綜合醫(yī)院中，老年科經(jīng)常是在做“減法”(減少多重用藥，避免過度檢查)，盡管避免了許多并發(fā)癥，縮短患者住院日，但是在統(tǒng)計與核算上難以明確。存在會診酬勞風(fēng)險比過低、門診耗時長、收入低等問題，需要有新的財務(wù)核算來提高醫(yī)護(hù)人員的積極性。老年住院患者通常周轉(zhuǎn)慢，消耗更多的護(hù)理人力，影響病房工作的指標(biāo)。建議:(1)將病情穩(wěn)定患者轉(zhuǎn)出，“轉(zhuǎn)出難”與社會上養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及護(hù)理院嚴(yán)重不足，社會保險不能夠覆蓋住院外的療護(hù)費(fèi)用有關(guān)，致使患者長期壓院，特別是卒中后、氣切術(shù)后留置插管、癡呆和姑息治療的患者，所以老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展需要社會醫(yī)療保險的改革。(2)病房分層管理，長期照料病床的管理與普通病房有所區(qū)別(如醫(yī)生查房次數(shù)、病歷書寫要求等)，可以顯著減少人力成本。中國沒有老年醫(yī)學(xué)專科培訓(xùn)基地、培訓(xùn)項目和資格認(rèn)證考試，老年醫(yī)學(xué)已經(jīng)在許多國家成為亞專科，需要在內(nèi)科3年住院醫(yī)培訓(xùn)后，再經(jīng)過1～2年的老年醫(yī)學(xué)專科培訓(xùn)。目前我國的老年科醫(yī)生沒有晉升渠道，嚴(yán)重影響老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展。#p#分頁標(biāo)題#e#
老年醫(yī)學(xué)不等于干部保健醫(yī)療，在醫(yī)療模式上有顯著的差別。在重點(diǎn)學(xué)科設(shè)置上、人員配置上需要區(qū)分開，給老年醫(yī)學(xué)很好的發(fā)展空間。中國的主流養(yǎng)老模式應(yīng)為社區(qū)居家養(yǎng)老，需要在社區(qū)建立養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)中心，讓老人在家里便可享受服務(wù)中心提供的營養(yǎng)和醫(yī)療護(hù)理以及心理咨詢、醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理照料等服務(wù)。目前社區(qū)醫(yī)療和老年服務(wù)歸屬兩個部門管理，現(xiàn)行的管理造成與醫(yī)院的醫(yī)療銜接、雙向轉(zhuǎn)診困難。對于失能的獨(dú)居老人入住護(hù)理院則成為剛性需求，需要建設(shè)相當(dāng)數(shù)量的符合標(biāo)準(zhǔn)、可支付的起的護(hù)理院或長期照料病床。老年醫(yī)學(xué)科在院外的老年人中、長期照料中起到培訓(xùn)、咨詢和指導(dǎo)作用，電話會診成為重要的方式。發(fā)展老年醫(yī)學(xué)將使老年人受到更好的醫(yī)療照顧、降低醫(yī)源性傷害的風(fēng)險，同時將極大提高中國短缺的醫(yī)療資源的利用，節(jié)省大量的醫(yī)療花費(fèi)。全面的、連續(xù)的老年人醫(yī)護(hù)照料要求政府各部門與各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作、政策制定要跟上人口學(xué)的轉(zhuǎn)化、鼓勵民間資本參與、以及提高整個社會對于老年醫(yī)學(xué)的認(rèn)識。
