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女性陰道微生態體系是由陰道內的微生態菌群、機體的內分泌調節功能和解剖結構共同組成［1］。妊娠期雌激素水平升高，促使陰道上皮細胞生長、細胞內糖原增多，乳桿菌占據陰道菌群中的優勢地位，同時陰道微生態的構成發生變化，乳酸桿菌、表皮葡萄球菌、假絲酵母菌、糞腸球菌、丙酸桿菌、棒狀桿菌和人型支原體的分離率增加［2］。國內肖冰冰等［3］研究發現不同孕期妊娠期婦女陰道微生態失調率為36．7%，但缺乏對同一孕婦不同孕期陰道微生態狀況的研究。本研究旨在通過對妊娠期婦女陰道微生態狀況的縱向研究，全面了解健康無癥狀孕婦的陰道微生態狀況，為篩查和干預妊娠期陰道微生態失調的最佳時機提供依據。   1對象與方法   1．1研究對象   選擇2009年6月至2010年7月在溫州市第三人民醫院常規進行產前檢查的健康無癥狀單胎妊娠婦女56例，年齡22歲～34歲，平均(28．3±3．2)歲，在充分知情同意后，對于符合要求的分別于早孕期(≤13周)、孕中期(13～28周)、孕晚期(≥28周)采集3次陰道分泌物標本。孕早期入選標準:(1)健康單胎妊娠婦女;(2)無妊娠合并癥及并發癥;(3)無自覺陰道炎癥狀;(4)檢查前3d無性生活史，2周內無陰道用藥史及全身應用抗生素史;(5)整個孕期產檢均在本院完成。孕中晚期排除標準:若縱向追蹤過程中發現妊娠合并癥及并發癥等予以剔除。   1．2研究方法   各研究對象均用無菌刮板從陰道側壁上1/3取得陰道分泌物，用pH3．8～5．4精密pH試紙測定陰道pH。涂鹽水濕片，直接光鏡檢查清潔度。經革蘭染色后在油鏡下觀察，進行陰道微生態(陰道菌群的密集度、多樣性、優勢菌、炎癥反應狀況等)狀況評價。北京瑞美奧生物醫藥技術有限公司提供的檢測陰道微生態功能的試劑盒，陽性代表功能正常。陰道分泌物需氧菌培養:采用綿羊血平板(自配)、巧克力平板進行有氧培養。   1．3微生態診斷標準   1．3．1陰道微生態正常   依據曾忠銘等在1999年提出的通過菌群密集度、菌群多樣性、優勢菌及機體炎性反應等指標來進行陰道菌群的微生態評價。陰道菌群密集度Ⅱ～Ⅲ級，菌群多樣性Ⅱ～Ⅲ級，優勢菌為乳桿菌，膿細胞或白細胞0～5/高倍視野，且陰道微生物功能正常，即H2O2(+)，陰道pH≤4．5。   1．3．2陰道微生態失調   陰道菌群密集度、多樣性、優勢菌、炎性反應、pH和陰道微生物功能任何一項出現異常，均可診斷。   1．3．3細菌性陰道病   采用Nugent等的標準，積分≥7分診斷為細菌性陰道病(bacterialvaginosis，BV)。   1．3．4外陰陰道假絲酵母菌病   采用懸滴法，取陰道分泌物置于玻璃片上，加l滴10%KOH，顯微鏡下檢查，找到芽胞和菌絲。   1．4統計學方法   采用SPSS13．0軟件進行統計學處理，計量數據以均數±標準差(x±s)表示，計數資料用χ2檢驗和F精確檢驗。檢驗水準α=0．05，P＜0．05為差異有統計學意義。   2結果   共有50例孕婦符合上述標準且3個孕期均采集了陰道分泌物標本。標本采集孕早期平均孕周(10．2±2．1)周，孕中期平均孕周(24．6±3．7)周，孕晚期平均孕周(33．2±3．4)周。   2．150例孕婦中，孕早期38例(76%)陰道微生態正常，其中31例(81．58%)整個孕期維持陰道微生態正常，7例(18．42%)孕婦于孕中期或孕晚期轉變為陰道微生態失調(見表1)。12例(24%)孕早期陰道微生態失調，其中6例(50%)于孕中期或孕晚期轉變為陰道微生態正常(見表2)。孕早期、孕中期、孕晚期陰道微生態失調率分別為24%、24%、22%。   2．2無癥狀性細菌性陰道病隨著孕周增加部分可自然消退見表3。其中孕中期20%(1/5)自然消退，孕晚期40%(2/5)自然消退。   2． 3 妊娠期陰道分泌物需氧菌培養結果見表 4。   2．4孕早期陰道微生態失調孕婦H2O2及陰道pH的縱向變化見表5。孕早期H2O2陽性及陰道pH≤4．5共6例，其中5例于孕中期或孕晚期轉為陰道微生態正常;孕早期H2O2或陰道pH一項或兩項均異常共6例，其中1例于孕中期或孕晚期轉為陰道微生態正常，二者相比差異有統計學意義，P＜0．05。   3討論   3．1妊娠期婦女陰道微生態狀況的縱向變化   正常健康婦女陰道內存在多種微生物群落，包括需氧菌、厭氧菌等，其中乳桿菌為優勢菌。乳桿菌可以粘附于陰道上皮細胞，維持陰道上皮的定植抗力;產生大量的乳酸和乙酸，維持陰道的酸性環境;產生H2O2，抑制或殺滅其他細菌;因此，乳桿菌可使婦女遠離生殖道感染并維持陰道微生態平衡［4］。妊娠期陰道微生態群落中的條件致病菌是妊娠期陰道感染性疾病的主要來源，而陰道感染是導致早產和圍產期并發癥的發病機制之一，因此妊娠期乳桿菌的作用尤為重要。VERSTRAELEN等［5］根據陰道分泌物涂片的革蘭染色分類法來評價妊娠期陰道微生物群落狀況，研究發現陰道微生物群落在不同孕期可以由正常轉變為不正常，或由不正常的微生物群落轉為正常的微生物群落。本研究發現妊娠期陰道微生態狀況是動態變化的，根據微生態診斷標準早孕期處于陰道微生態正常狀態者，在孕中期或晚期可轉變為陰道微生態失調;而孕早期處于陰道微生態失調狀態者，于孕中期或孕晚期亦可轉變為陰道微生態正常，與上述結論一致，但評價項目更多、更全面。提示我們不能單獨以某一孕期的陰道微生態狀況來評價整個孕期的陰道微生態狀況。另外本研究對50例健康無癥狀孕婦不同孕期陰道分泌物進行有氧培養發現，孕期陰道菌群分布以鏈球菌為主，其次為假絲酵母菌及金黃色葡萄球菌，但細菌培養未發現大量乳桿菌的存在，考慮乳桿菌為微需氧或兼性厭氧，在厭氧環境下生長好，另外可能跟本院實驗室所采用的培養試劑及方法等有關。#p#分頁標題#e#   3．2妊娠期細菌性陰道病的轉歸   細菌性陰道病時患者陰道內乳桿菌減少，尤其是產過氧化氫乳桿菌減少，陰道pH升高，而革蘭染色變異球桿菌(陰道加德納菌、擬桿菌)、厭氧菌(動彎桿菌、梭桿菌、普雷沃菌屬以及消化鏈球菌)、梭菌屬(阿托波菌)以及生殖器支原體(人型支原體及解脲脲原體)等病原體異常增多［6］。有關細菌性陰道病與妊娠間關系的研究較多，妊娠期患細菌性陰道病容易導致不良妊娠結局，包括增加流產、流產后感染、足月前胎膜早破、早產、組織學絨毛膜羊膜炎、產后子宮內膜炎、剖宮產后切口感染等。無癥狀的細菌性陰道炎亦增加早產、晚期流產、母親感染等風險，但與新生兒感染及圍產兒死亡無明顯相關［7］。然而關于妊娠期細菌性陰道病的轉歸研究較少，國外研究發現部分細菌性陰道病于妊娠晚期可自然緩解［8］，考慮系正常妊娠孕晚期陰道內保護性乳桿菌濃度增加，而致病性厭氧菌減少所致。本研究發現，無癥狀性細菌性陰道病隨著孕周增加至孕晚期40%可自然消退，與前述結論一致。于孕中期檢查時，20%自然消退，由于細菌性陰道病在孕期的自然緩解并不能改善妊娠結局［9］，因此建議于孕早期篩查細菌性陰道病為宜。而對妊娠期發現無癥狀性細菌性陰道病是否需要治療，因本研究例數少，追蹤隨訪妊娠結局無可比性，需要擴大樣本進一步研究。3．3H2O2與陰道pH在維持妊娠期陰道微生態中的作用H2O2是細菌間發生拮抗作用的自凈物質，其作用機制是通過過氧化氫直接殺菌或過氧化物酶作用的結果。在過氧化物酶和鹵化物存在的情況下，過氧化氫的殺菌能力的大為增強。陰道pH是控制陰道菌群構成的重要機制，妊娠期雌激素增多，陰道上皮糖原含量增加，上皮細胞數及層次增加，抵抗力增強;酸性程度限制陰道菌群為嗜酸性或耐酸菌種，使適應堿性的病原體的繁殖受到抑制;酸性環境能抑制念珠菌、大腸桿菌、加德納菌等病原菌增殖，起到陰道自凈作用;另外酸性環境下能減少細胞表面的負電荷，去除覆蓋于受體表面的糖基，暴露受體而有助于細菌有粘附，利于菌群間的互惠及相互作用等。因此，陰道pH高低是陰道微生態變化的重要檢測指標之一［10］。