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本文作者：趙德余 單位：復旦大學社會發展與公共政策學院
從需求邊來看，精神疾病患者對醫療衛生服務的需求和有效的支付能力多大是至關重要的問題。首先，高昂的精神醫療衛生費用壓制了大量患者的有效需求。對精神疾病患者個體而言，平均每月1000元的藥物費用是一個沉重的醫療負擔，大部分患者顯然難以獨自負擔;而就全國而言，1600萬重型精神病患者，一年僅藥物費用合計就達到1440億元，這顯然不是一筆小數目。從全國來看，最終能進入精神病院接受有償治療的患者，其實不到十分之一。［2］其次，多少精神疾病患者參加了社會醫療保險，對于參保者而言，其精神醫療衛生費用支出中需要自付的比例是多少?對此，目前還缺乏可靠的研究數據作為參考。再次，對于貧困、無業、流浪精神疾病患者而言，社會救助對其醫療衛生費用能否補貼?補貼規模能有多大?如何為有工作能力但無職業的精神疾病患者創造無歧視的就業機會?這些尚不清楚，還有待更多的數據支持。最后，對于輕度或隱性的精神疾病患者，如何提供“早發現，早預防，早干預，早治療”的服務模式，以控制重癥精神疾病的發病率?患者對診斷、預防與康復這類精神衛生服務需求相對而言不迫切的原因，除了費用支出的約束之外，還受幾個因素的影響:一是公眾或患者自身對一些輕度或隱性的精神疾病缺乏相關的認知。公眾對精神疾病的知曉率在2009年時只有不足50%。二是精神疾病的“污名”或不良的社會形象會抑制患者對疾病的承認和重視，從而不愿意就診以避免暴露其精神疾病情況。
供給邊的問題涉及到精神衛生服務的提供能力及規模，包括專業精神衛生人員、精神衛生服務床位設施與財政資源的投入水平以及精神衛生服務機構的數量等。據統計，全國13億人口中僅有1．9萬名精神醫生，而且其中只有4000～5000人為本科以上學歷。估算我國每10萬人口只有1．27名精神科醫生，與全球平均每10萬人口有3．96名精神科醫生這一比例相差3倍;我國每10萬人口只有2．1名精神科護士，而全球的平均水平是12．63名，相差達6倍。［3］數十年來，我國精神衛生機構與專業隊伍有了很大的發展。但隨著社會經濟的發展，精神專科醫院已明顯滯后于變化了的形勢。客觀上，精神專科醫院承擔著大量的公共衛生任務，對患者收費低廉。而在經費投入上，精神專科醫院沒有進入公共衛生機構序列，財務上仍在實行差額撥款政策，而且撥款比例很小，致使精神專科醫院業務開展面臨困境，同時也難以吸引高素質人才進入。在北京的一些著名精神專科醫院，人才流失現象很嚴重。北京安定醫院2001—2004年流失醫生30人，占全部醫生的1/5;北京回龍觀醫院近年流失醫務人員112人。在其他一些地區，精神專科醫師流失現象更為嚴重。統計數據顯示，齊齊哈爾醫學院心理衛生系畢業生只有1/4從事本專業，其余均已轉做其他專業。［3］有學者做過統計，我國二三十年來每年在精神衛生領域的投入，只占到衛生總投入的1%。而這與精神疾病負擔占疾病總負擔20%的比例極其不匹配，問題也由此越積越深。一方面，“該收治的人不被收治”，在中國能享受到衛生部門有效治療的精神病人，不到10%;另一方面，因為無法保證對所有送來的準精神病患者進行全面檢查后再進行治療，以及強制收治程序性規定的缺乏，使得部分“不該被收治的人反而被收治了”。［2］建國初期，我國僅有精神病院9家，床位不足1000張，精神專科醫師50～60人。截至2005年底，全國已建立精神衛生機構1052家，其中精神專科醫院592所，有精神科的綜合醫院460個，共有精神科床位132881張。全國平均精神科床位密度為1．04張/萬人。床位密度最高是上海，為5．68張/萬人;其次是北京，為4．08張/萬人;西藏地區沒有一張精神科病床。全國注冊精神科醫師16383人，其中擁有精神科醫生人數最多的是山東，較多的是江蘇、廣東和遼寧;較少的是青海、寧夏，均只有28名;最少的是西藏，只有1名。從精神衛生資源總體水平看，上海和北京遠遠超過全國平均水平，在全國平均水平之上的還有天津、遼寧、江蘇、浙江、吉林、重慶和黑龍江，其余20多個省區的精神衛生資源均在全國平均水平之下，還有一些省區精神科床位是空白。［3］
從精神疾病患者與醫療機構或社會互動的交易方式來看，有三類特征性行為值得關注:一類是社會觀念對精神疾病的偏見與誤解，制約了患者客觀地認識自身的疾病特征，使患者感覺自身被社會所排斥或存在某種羞恥感，不愿意主動承認疾病，或者不接受治療，甚至難以重新融入社會關系之中。二是對精神疾病的醫學界定與司法界定及其程序存在局限性。精神病院的這道“確診”程序，“不可能嚴格到司法鑒定的程度，甚至稱不上是鑒定”。司法鑒定里具備的鑒定程序，包括3名以上具備資質的醫師、長時間的檢驗程序，這些在精神病院的“確診”程序里都不具備。如果都走司法鑒定的程序，在確認當事人有精神病后再進行治療，一個是時間耽擱不起，一個是意義也不大，因為通過簡單的“確診”程序，出錯的概率很低。［2］三是重性精神疾病患者的肇禍問題，時常造成比較嚴重的社會危害，造成較大社會影響。在涉及到精神衛生的眾多問題中，解決重性精神病人的肇事(肇禍)似乎成了政治治理中的重中之重。重性精神病人若得不到有效治療，則大約有10%可能肇事肇禍，大約有30%可能致殘，重癥抑郁障礙患者若得不到有效治療，大約10%有嚴重自殺傾向。精神病人肇事肇禍問題也并不少見，甚至會導致嚴重損失。［3］
由于政策共同體內牽涉到多達8家以上的主要政府職能部門，而總體上卻缺乏一個強有力的核心決策層或協調機構協調、統籌，制定綜合的政策方案。從圖1可見，無論是政策問題的具體界定，還是政策工具的設計，對于精神衛生問題的治理權限本質上是被不同職能部門所分割的。如衛生部門關注的重點是精神疾病患者的醫療服務提供問題;勞動保障部門需要關注參保重點精神疾病患者的醫療費用負擔問題以及有勞動能力的精神疾病患者康復后的就業問題;民政部門則對重點精神疾病患者及其家庭實行救助的政策;公安部門則重點掌握轄區內可能肇事肇禍精神疾病患者的基本情況，落實日常監管和控制措施，尤其是對嚴重肇事肇禍精神疾病患者進行強制收治;司法行政部門的職責是配合衛生部門制定和完善精神疾病司法鑒定政策，并配合監禁及強制性教育改造場所的醫療衛生工作，向被監禁人群和強制性教育改造人群提供精神衛生鑒定等服務。此外，人事部門應當會同衛生部門、民政部門建立和規范心理治療與咨詢、社會工作專業人員技術資格管理制度，研究制定加強精神衛生專業人員隊伍建設的相關政策，以擴大精神衛生專業技術人員的規模和調整精神衛生相關專業的結構。最后，對于財政和物價這兩個部門，政府的文件通常會這樣描述和規定其職責，即“財政部門要根據政府職責和工作需要，適當安排精神衛生工作經費，逐步增加對精神衛生工作的投入。物價部門要根據各地經濟發展和精神衛生服務的實際情況，確定精神衛生服務的價格體系，適時調整服務收費結構和價格”。［4］顯然，現行政策文件對于財政部門和物價部門職責的規定是十分原則性和概括性的，其中“適當增加”和“逐步增加”這類描述既沒有規定經費增加的比例，也沒有強調財政投入增加的政策約束性，從而易流于形式。同樣對于精神衛生服務的價格政策，也沒有明確哪些精神衛生服務是可以對患者免費或經過政府補貼后低價提供的，哪些精神衛生服務是需要患者及其家庭自身負擔的，而價格部門應該如何設計相關精神衛生服務的價格決定原則等都不是很清楚的。#p#分頁標題#e#
精神衛生政策的漸進式制定及其對立法過程的影響
立法進程緩慢并不意味著國家精神衛生政策就停滯不前或沒有進展，恰恰相反，在過去20多年尤其最近10年，中央和地方兩個層面都開始嘗試和探索性地開展政策行動(表1)。有關地方政府在精神衛生政策制定方面的探索性進展將在下節重點討論，本節試圖對中央政府推進精神衛生立法及其相關的政策制定努力進行歷史分析，以解釋精神衛生法制定過程緩慢的內在根源。對精神衛生法立法進程緩慢的幾種可能的解釋，需要結合各個不同歷史時期的政策議程及其社會政治經濟環境來考察①:
1985—2000年:政治經濟事件干擾的多次中斷期早在1985年，四川大學華西醫院精神病學教授劉協和就主持起草了《中華人民共和國精神衛生法》(草案);1987年8月，世界衛生組織與中國衛生部、公安部和民政部合作，在天津舉行了首屆司法精神病學及精神衛生立法研討會。隨后，立法起草工作便緊鑼密鼓地加緊進行。4年后，該草案修正到第十稿。從1985年《精神衛生法》開始草擬至今歷時20多年，精神衛生法仍未出臺，究其原因，一方面，這段時期中國經歷了許多重大的政治經濟事件，在一定程度上“中斷”了立法進程。1992年鄧小平南方講話與黨的十四大召開，確定了社會主義市場經濟體制的目標，決定了20世紀90年代中期推進國有企業改革與治理通貨膨脹和經濟過熱成了困擾立法機構的頭等大事。且90年代后半期東南亞金融危機的爆發以及國有企業大范圍的虧損引起了政府財政補貼負擔加重，尤其是考慮到精神衛生人力資源的缺乏與醫療衛生服務體系的不完善，精神衛生法在這一時期通過無疑是極其困難的。
2000—2004年:精神衛生立法重啟的準備階段自1999年以來，隨著精神衛生高層動員會、全國第三次精神衛生工作會議的召開，精神衛生立法得到了政府和社會更多的關注，我國各級政府的社會保障和衛生政策(如醫保政策等)已經開始注意向精神疾病患者傾斜。2002年四部委聯合下發的《中國精神衛生工作規劃(2002—2010年)》中，已經明確將精神衛生立法作為政府在精神衛生方面要重點完成的工作，并且將“開展《中華人民共和國精神衛生法(草案)》立法調研、起草、論證，及時報請國務院審核并送全國人大審議”列入保障措施之中。該規劃確定2010年之前的四個重點干預人群(兒童青少年、婦女、老年人與受災人群)與四類重點控制疾病(精神分裂癥、抑郁癥、雙相情感障礙與阿爾茨海默病)。2004年國務院辦公廳轉發的衛生部等七部門《關于進一步加強精神衛生工作的指導意見》中也指出，要“依法保護精神疾病患者的合法權益，加快精神衛生國家立法進程”［6］，并提出“政府領導、部門合作與社會參與”工作機制，增加了職業人群和被監管人群作為兩個重點人群。在這一時期，政治決策層意識到了精神衛生立法或治理中部門分割以及在政策共同體內缺乏一個強有力的組織協調者的嚴重性。于是，2002年在《中國精神衛生工作規劃(2002—2010年)》中明確提出建立、完善各級精神衛生工作體制、組織管理與協調機制的目標(包括初步形成功能完善的全國精神衛生服務體系和網絡的目標)。在這一目標的指導下，該規劃還詳細地列舉了衡量實現上述目標的若干關鍵指標。這期間精神衛生工作規劃和國務院轉發的“指導意見”為精神衛生立法的制定工作創造了很好的政治環境與組織基礎，但是，2005年，隨著新醫改在政策議程的優先序排列中快速上升，精神衛生立法的迫切性被超過并掩蓋。
2005—2009年:精神衛生立法的框架基礎和制度背景的轉換從服務體系、醫療保險與人力資源配置等各個方面，精神衛生政策問題都可以依托新醫改制度框架重新設計。如衛生部有關負責人特別強調了精神衛生服務可以納入到新醫改政策的基本醫療衛生服務供給模式之中(表2)，如社區精神疾病的預防、診斷和管理(如提高識別率、治療率、早期干預率:抑郁癥、精神分裂癥、老年期癡呆、兒童心理衛生問題等)可以納入到加強公共衛生服務體系建設中的基本公共衛生服務均等化發展之中;而重性精神疾病管理治療可以納入到重大公共衛生專項之中。通過進一步加強公共衛生服務體系建設和完善醫療服務體系，能夠更加有效和低成本地建立精神疾病防治網絡，以及精神衛生宣傳和健康教育網絡，甚至于提升精神衛生疾病防治網絡的能力建設，包括精神衛生專業人員和非專業人員，精神衛生社會工作隊伍建設等。［7］從這一點也可以解釋為什么精神衛生立法沒有能夠在2005—2009年期間出臺。顯然，在這一時期，政策決策層已然開始將精神衛生立法的起草與新醫改政策的設計聯系起來，并將前者納入到新醫改制度框架之內進行整體性設計。如2008年3月5日，國務院總理在第十一屆全國人民代表大會第一次會議上所做的《政府工作報告》中第一次提到與精神衛生有關的內容，并將之與醫療衛生體制改革聯系起來。因此，只有在新醫改政策的主體制度正式出臺之后，精神衛生立法才能夠進入實質性的決策程序之中。
2009年至今:精神衛生立法進程的深化與重塑經過長期的立法討論，對精神衛生問題的性質及其嚴重程度在政策共同體有了更為深入的認識和理解。但是問題流還必須與有效的政策方案流以及強大的政治壓力流匯聚到一起，所謂推動立法的政策機會之窗就打開了。其中，對政策立法方案而言，早在2007年12月，衛生部就已經將《精神衛生法(草案送審稿)》上報國務院討論。但是，當時由于新醫改政策尚未正式確定和出臺，國務院顯然是不會急于審議和審批衛生部門起草的“精神衛生法草案”的。于是，對精神衛生法的起草、制定工作一直順延到2008年底新醫改政策的正式出臺。隨后，2009年兩會期間，185名全國人大代表提出議案呼吁加快精神衛生法立法進程。而此間，全國人大也曾多次組織調研組赴各地就精神衛生法立法進行調研。在多方呼聲下，全國人大常委會也明確表示將《精神衛生法》列入2009年立法工作計劃。［2］至此，全國人民代表大會常委會和國務院才開始真正將精神衛生法的制定問題提到了高度優先的政治議程之中。如2009年，精神衛生法起草小組成員多次透露該法“2009年內有望出臺”。全世界迄今已有140多個國家制定了精神衛生法，但時至今日，這項法律在我國卻仍未頒布。［8］有專家認為，精神衛生法遲遲未能出臺的根本原因，并不是法律條文難制定，而是政府無法確保大量投入來配合法律的實施。［9］應該說，財政投入的壓力對精神衛生法出臺是一個重要的約束力，但這并不是唯一重要的因素。除了財政投入壓力之外，政策制定過程中不同利益相關方之間的分歧和爭吵，以及政策起草所需要的知識準備都是影響《精神衛生法(草案)》本身的質量與其出臺的因素。《精神衛生法(草案)》公開征求意見之后，就受到了廣泛的關注并引起了一些質疑，如有法律人士言辭激烈地指出，“草案很糟糕，基本上是確認現行的做法”。［10］#p#分頁標題#e#
當然，在政治壓力上，一方面，人大代表、政協委員以及專家學者對精神衛生立法的倡議呼聲越來越高，除了185名全國人大代表聯合倡議行動之外，全國政協也在兩會期間對此進行了討論和評議，有代表建議，“加快《精神衛生法》立法進度，并優先安排常委會會議審議;國家設立財政專項，用于提高重殘精神病人的救助費用，增加精神病患者每月的免費服藥補助額度，擴大精神病院床位數，建設區縣級精神病防治所;科研院所、大專院校、醫療單位也應積極組織研制包括中草藥在內的精神疾病防治藥物”。［9］另一方面，媒體的大量報道和爭論也對精神衛生立法形成了強有力的輿論壓力，如對重癥精神疾病患者惡劣的生存環境進行的描述以及對診斷不當或其他目的導致正常人住進精神病院的事例進行戲劇性的報道，無疑引起了社會公眾對精神疾病患者的同情和對相關立法遲滯的不滿，而這又會增強精神衛生立法的政治緊迫性。
討論
2011年上半年，國務院常務委員會審議通過了《精神衛生法》(草案)，并提交全國人大常委會審議和表決。這表明《精神衛生法》的立法進程取得了重大進展。本文對精神衛生立法過程及其相關政策進行了梳理和剖析，大體上可以得出以下結論:
第一，有利于精神衛生立法制定的宏觀環境和條件一直處于變動之中，從而使得該立法過程不斷地被拖延。其主要的原因包括20世紀80年代末期和90年代的政治危機和經濟事件改變了政策決策層的工作重心，尤其是過重的政府財政負擔對精神衛生立法的出臺形成了內在的制約。而21世紀之后，精神衛生法再次被拖延則主要是由于全國層面的新型醫療衛生體制改革的啟動，在技術與體制上都要求精神衛生立法的決策次序應該列于新醫改之后。
第二，精神衛生立法制定具有顯著的漸進主義特征:兼顧應急性和長期制度建設。雖然精神衛生立法進展緩慢，政府對精神衛生政策的制定卻一直沒有停止過。一方面，國家和地方政府制定精神衛生政策具有很強的應急性，如對流浪人員或重癥精神疾病患者的肇事肇禍及危害社會安全事件的應對一般能夠迅速得到地方政府相關部門的配合，其應急性特征易于在部門間達成行動共識。另一方面，在過去十年，中央政府層面顯著地提升了對精神衛生工作的重視程度以及組織協調機制，并先后制定出臺了精神衛生工作規劃、指導意見與發展綱要等。這些政策文件有利于增加精神衛生工作經費投入，精神衛生服務體系構建與人力資源培養乃至精神疾病患者的社會保障與救助力度等，從而為精神衛生法的出臺創造了良好的服務體系與制度基礎。
第三，精神衛生立法及其相關政策的制定還具有高度的成本節約特征。新醫改政策出臺改變了精神衛生服務體系構建的困境，即將精神衛生服務長效管理作為基本醫療衛生服務(以及基本醫療服務)納入到社區衛生服務中心的平臺之中，而將一部分精神類疾病的治療作為基本醫療或專科醫療納入到二、三級醫院新設立的精神衛生科平臺中加以解決。這樣，依賴于新型醫療衛生服務體系的重構，精神衛生服務體系也得以構造和確立起來，這無疑大大地降低了精神衛生法制定中設想的成本規模約束。
