前言：尋找寫作靈感？中文期刊網用心挑選的論醫藥衛生改革對縣級財政壓力及對策，希望能為您的閱讀和創作帶來靈感，歡迎大家閱讀并分享。

國外該領域學者通過對各國醫療衛生經費預算實施的評估研究指出:主要由地方政府負責進行醫療衛生財政投入的國家，其預算實施效果遠低于由中央或聯邦政府統一負責的國家;合理的上級轉移支付是保障前者醫療衛生經費預算得以貫徹的關鍵和必要條件。國內財政界學者基于地方政府對公共服務提供能力的研究指出:由于地方政府財力的弱化與轉移支付制度的不健全，我國地方財政對公共服務的提供能力嚴重不足。國內公共政策與衛生政策學者基于醫療衛生機構收支結構、財政補助狀況等研究指出:我國各級政府對醫療衛生機構的財政投入不足，醫療衛生機構通過“大處方”、“重復檢查”等方式補償由財政投入不足導致的收支差額，進而造成了老百姓的“看病難”和“看病貴”等問題，最終使得醫療衛生領域的問題以及醫患矛盾成為了當前我國社會的主要矛盾之一。

《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(2009)是當前我國各地醫藥衛生體制改革的指導方針，該政策提出了全國醫改2009—2011年的五項重點改革，實則也是醫藥衛生體制改革實施以來全國范圍內醫藥衛生領域的最主要改革內容。這五項改革中的“推進公立醫院改革試點”后來被衛生部確定為以縣級醫院為重點的公立醫院改革，而其余四項原本就主要針對于縣級政府所負責的醫療衛生機構的改革，包括基本藥物制度在基層醫療衛生機構的實施，健全基層醫療衛生服務體系等。根據我國分稅制財政的原則，縣級政府所負責的衛生機構，包括縣級醫院和基層醫療衛生機構(社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院)，均由縣級財政負責投入。根據上述國內外學者的研究以及國內醫藥衛生體制改革的政策可知:我國是屬于主要由地方政府負責進行衛生投入的國家，對于這類國家，在世界范圍內，地方政府對醫療衛生經費投入不足是較為普遍的現象，我國學術界的前期大量研究也充分證實了這一理論;而當前我國醫藥衛生體制改革又主要聚焦于基本醫療衛生服務領域，即由縣級財政負責投入的領域。因此，我們可以推斷出一個基本假設:我國醫藥衛生體制改革應對縣級財政造成了較大的壓力，同時醫藥衛生體制改革的政策執行應存在著不足。本文按照我國各地經濟發展和地理分布的差異，選擇了東部(北京、福建)、中部(河南、山西)和西部(重慶、內蒙古)的六個省(市、區)。通過收集其近幾年統計年鑒等資料，對醫療衛生體制改革以來，衛生投入對縣級財政的壓力狀況進行分析，以驗證上文所提出的推斷和假設，為醫藥衛生體制的深化改革以及縣級財政投入的科學化提供政策參考和依據。

縣級財政對醫療衛生投入的現狀與壓力分析

(一)各級政府醫療衛生投入的現狀

據歷年全國財政統計年鑒數據顯示:自1994年分稅制改革到2008年，中央財政對于醫療衛生的投入僅限于中央本級醫療衛生單位的財政投入;2009年以來，中央財政對醫療衛生的投入中，除對本級醫療衛生單位的投入外，專設了“中央對地方衛生轉移支付”這一科目，但具體數量仍有限。因而，本文未將2009年以來中央財政對地方的衛生專項支出列入研究范圍。據2011年各省統計年鑒等數據顯示:2010年各抽樣省的縣級財政衛生支出均占各級財政衛生支出的絕大部分，該比例為63.2%～84．8%，其中重慶最高(84．8%)，內蒙古最低(63.2%)，具體見表1。上述數據及其分析結果充分表明:當前我國醫療衛生支出主要由地方財政負責，而且在地方財政中又以縣級財政投入為主。

(二)衛生支出對縣級財政的壓力分析

考慮到各抽樣省歷年相關數據的可得性，本文選擇河南省和重慶市在2006—2010年期間各級地方政府歷年衛生支出來分析醫藥衛生體制改革對縣級財政的壓力狀況。據表2數據顯示:在2006—2010年期間，河南省的縣級衛生支出年均增長速度為51．8%，遠高于同期的省級衛生支出和地級衛生支出的年均增長速度，二者分別為25．6%和37．2%;而對于同期的各級政府財政收入增長狀況，縣級財政收入年均增長速度與省和地級財政增長速度基本一致，分別為19．3%、16．7%和18．3%。由圖1顯示:河南省在2006—2010年期間，縣級衛生支出占縣級財政收入的比值呈持續增長狀態，由14．1%增長到36．9%;縣級衛生支出占縣級財政收入的比值同其省級該比值相比，2006—2007年二者數值接近，2008年之后縣級該比值已高于省級該比值;縣級該比值同其地級比值相比較，歷年縣級該數據均遠高于其地級該數據，基本維持在縣級該比值是地級比值的3～4倍;而且同縣級該比值持續增長相比，其地級和省級該比值并未顯現出嚴格的持續增長狀態。由表3（表略）數據可知:重慶市的縣級衛生支出同上述河南省的情況基本一致。在2006—2010年期間，縣級衛生支出歷年均呈上升趨勢，年均增長速度為57．4%，為同期省級衛生支出年均增長速度(14．6%)的4倍;而縣級財政收入同其省級財政年均增長速度基本一致，二者分別為35．8%和32．2%。由圖1（圖略）可知，在2006—2010年期間，重慶市的縣級衛生支出占縣級財政收入的比值，由8．3%增長到15．1%，增長了近一倍;而同期省級衛生支出占省級財政收入的比例，由5．9%下降到了3．3%，而且該比值基本呈連續下降趨勢。由上述河南省和重慶市的數據分析可知:在縣級財政收入年均增長速度同省、地級財政年均增長速度基本一致的前提下，縣級衛生支出的增長速度遠高于其縣級以上政府衛生支出的年均增長速度，且縣級衛生支出占縣級財政收入的比值也遠高于其上級部門的該比值。按照河南省的數據，2010年縣級衛生財政支出已占縣級地方財政收入的1/3。因而，我們可以得出結論，衛生支出對縣級財政的壓力已逐年增大。隨著中央政府對醫藥衛生體制改革的進一步深化，按照目前的趨勢，縣級財政不可能承擔得起其醫藥衛生體制改革要求的各項支出。

縣級財政衛生支出壓力不斷增大產生的后果

(一)基本醫療衛生服務均等化的目標將難以實現

實現基本醫療衛生服務均等化是當前我國醫藥衛生體制改革的主要目標和核心內容。《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(2009)提出“把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供”。《國務院辦公廳關于建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見》(2010)進一步對基本醫療衛生服務機構的功能定位、補償機制改革原則和內容等進行了全國范圍內的統一界定，且財政投入也被明確為由縣級政府承擔。上文已述，我國醫療衛生財政投入主要由縣級財政承擔，根據分級財政負責的原則，基本醫療衛生服務完全由縣級財政承擔;而且縣級財政衛生支出的壓力又逐年增大。因而，在這種背景下，雖然基本醫療衛生服務均等化的內容和要求已有了較為清晰的界定，但由于僅依靠縣級財政來投入，在目前尚未有其他配套政策的前提下，基本醫療衛生服務均等化的目標將無法實現。甚至，即使不考慮醫藥衛生體制改革對各級財政的壓力狀況，僅考慮全國各縣級財政的收支存在巨大差異的現實，如果基本醫療衛生服務完全依靠縣級財政，基本醫療衛生服務均等化的目標也是難以實現的。#p#分頁標題#e#

(二)縣級財政對醫藥衛生體制各項改革投入的不足和各項要求的執行不足

藥品零加成政策是當前醫藥衛生體制改革的主要舉措，也是國家醫藥衛生體制改革近期五項重點內容之一，被認為是解決“看病貴”的主要對策。目前藥品零加成政策主要在基層醫療衛生機構進行試點和應用，其要求地方政府對于基層醫療衛生機構因采取藥品零加成而損失的醫療業務收入由政府財政足額補償。國內學者通過對各地藥品零加成政策實施的效果評估研究指出:我國大多數地區縣級政府均按照藥品15%的差價對基層醫療衛生機構藥品零差率的政策進行補償，但其原先藥品加成率都超過30%，又由于藥品收入占基層醫療衛生機構總收入的60%以上，因此，藥品零加成政策及其縣級財政的財政補助政策實則導致了基層醫療衛生機構收入的巨大損失［13］。由于縣級財政的投入未能足額彌補改革的損失，醫療衛生機構為保持收支的平衡，又選擇了“市場化”的道路，藥品零加成政策可以使得醫療衛生機構放棄醫藥衛生體制改革之前的“大處方”方式，但補償機制改革后，其又轉變為主要依賴于增加醫學檢查、檢驗等方式來增加醫療機構的收入，因此，基層醫療衛生機構的市場化導向依然未能轉變，老百姓“看病貴”的問題也未能得到解決。基本醫療衛生服務均等化是我國醫藥衛生體制改革的基本原則和主要方向，藥品零加成政策又被認為是當前醫藥衛生體制改革的主要舉措。根據上述分析，由于二者均由縣級財政負責，考慮到我國各縣級財政差異巨大的實際，以及醫藥衛生體制改革以來的實施效果的評估，本文可以得出結論:根據目前的財政分級負責體制，僅依靠縣級財政的能力，將無法實現基本醫療衛生服務的均等化，即使醫療機構實行了藥品零加成，也無法真正將基層醫療衛生機構的“公益性”導向建立起來，進而我們可以推斷出，按照目前的財政體制和縣級財政的壓力狀況，我國醫藥衛生體制改革的總體目標將無法得到實現。

衛生支出對縣級財政壓力過大所產生的原因

(一)醫藥衛生體制改革與財政體制改革的不協調

我國目前的財政體制是1994年開始實施的分稅制。分稅制的基本原則是在各級政府之間明確劃分事權及支出范圍的基礎上，按照事權和分稅制財權相統一的要求，劃分各級政府的稅收管理權限和稅收收入。我國現行的財政管理體制，即分稅制的事權和財權劃分的依據是上世紀時期各級政府的事權。本世紀以來，我國醫藥衛生體制得到了巨大的變革，各級政府的衛生投入責任和總量在不斷增大。由于最近幾年醫藥衛生體制改革的核心和主要領域在基層醫療衛生機構或基本醫療衛生服務，即縣級政府的衛生事權在不斷擴大，縣級財政衛生支出不斷增長。而另一方面，縣級財政的財權則依然如同上世紀的財權，而且自2006年全國統一取消農業稅后，縣級財政的財權范圍被減少。《關于2010年度中央預算執行和其他財政收支的審計工作報告》(2011)提到在全國2858個縣級政府中，僅有54個(1．9%)縣級政府沒有政府性債務。因此，我們可以得出結論:之所以出現縣級財政基本衛生支出壓力逐年增大的直接原因就在于醫藥衛生體制改革使得縣級政府的衛生事權和投入責任不斷擴大，同時縣級政府的財權卻沒有得到相應增加。

(二)醫藥衛生體制改革的基礎性工作和配套政策欠缺

醫藥衛生體制改革是一個系統工程，需要多部門、多利益共同體的共同推進。目前國內尚未有基本的醫療衛生成本核算系統;政府對醫療衛生機構投入的依據依然是對一般差額事業單位財政補償的方法，尚未有針對于醫療衛生機構特點的財政投入依據;醫療衛生行政部門是醫療衛生機構的主要監管部門，其同時又是辦醫主體，尚未實現管辦分離。由于醫療衛生機構的特殊性，即醫療衛生機構和醫生相比較于患者和政府擁有信息的絕對優勢，其可以誘導產生出患者的不必要醫療衛生服務需求，進而實現其收益最大化。因此，在上述基礎性工作尚未開展，與之相適應的配套政策也尚未建立的背景下，醫療衛生機構將是各級政府投入的“無底洞”，進而不可避免出現如下局面:政府對醫療衛生的投入持續增長，政府財政衛生支出的壓力越來越重;同時，醫療衛生機構的趨利導向依然無法得到改變，醫療衛生機構，尤其是基層醫療衛生機構的公益性目標無法實現。

政策建議

(一)醫藥衛生體制改革配套政策的建立和完善

醫療衛生體制改革所要求的政府財政投入的增加必須要建立在科學和合理的投入測算的基礎上。相比較于公立醫院服務內容的復雜和種類的繁多，基層醫療衛生機構的服務內容相對簡單得多，而且全國又實行統一的基層醫療衛生機構藥品使用目錄(各省在國家藥品目錄上增加了部分省內統一的藥品目錄)以及藥品零加成政策，因此，完全可以首先建立起全國統一的基層醫療衛生機構的成本核算系統，進而建立起各類基本醫療衛生服務的價格標準(對于某些公共產品，如計劃免疫等，可以是免費提供)，最終建立起統一的基本醫療衛生服務財政投入的依據和標準。同時，為保證基層醫療衛生機構以及醫務人員的工作積極性，防止“大鍋飯”和“平均主義”的現象發生，應建立起基于人事分配制度改革為基礎的收入分配激勵和獎懲機制，加強對基層醫療衛生機構公益性導向的監管和引導。當然，無論各級政府的衛生事權如何調整，基層醫療衛生機構所需投入必然是縣級財政衛生支出的主體，其所占比例必是縣級財政衛生支出的最大份額，因而上述基層醫療衛生機構改革配套政策的建立和完善，實則是建立縣級財政衛生支出的依據。

(二)基于財政的支付能力重新界定各級政府的醫藥衛生體制改革事權

鑒于財政體制改革必然是一個較為漫長的過程，難以在短時間內重新依據各級政府的事權變更來調整財權。因此，本文提出在不改變目前各級政府財權的前提下重新界定和劃分醫藥衛生體制改革的事權。鑒于縣級財政衛生支出壓力越來越大的現實，必然需要將一部分衛生投入責任交由縣級以上財政負責。具體哪些服務應交由縣級以上財政負責，應依據醫療衛生服務的屬性。對于全國統一要求的專項衛生投入，尤其是上級政府部門指派并要求縣級財政相應配套的衛生專項經費，如公共衛生體系建設，新型農村合作醫療制度政府專項投入，基層醫療衛生機構債務清理投入等，應由縣級以上財政負責。以新型農村合作醫療建設為例，對于該專項投入，中央政府雖然要求主要由縣級以上政府財政負責，但實際上縣級財政依然是新型農村合作醫療政府籌資的主體。以山東省為例，《2012年全省新型農村合作醫療運行情況的通報》指出:2012年縣級財政新型農村合作醫療籌資總量占各級政府(包括中央、省、市、縣、鄉五級)總籌資的35．4%，高于其余各級政府的籌資比例。因此，如全國統一的各項衛生專項投入不再由縣級財政承擔，將大大減輕縣級財政的負擔。#p#分頁標題#e#

(三)基于縣級財政衛生支出合理壓力水平的上級轉移支付標準和方案的確立

考慮到全國各縣級財政支出能力的巨大差異，單純依靠上述政策，還難以實現基本醫療衛生服務的均等化以及醫藥衛生體制的深化改革，仍需要進一步確定出縣級財政衛生支出的合理壓力水平和警戒水平。縣財政衛生支出合理水平需要既能體現出基層醫療衛生機構、基本醫療衛生服務應由縣財政負責為主的原則，又不能損害或壓制財政狀況較差的縣級政府對其他基本公共服務的投入。縣級財政衛生支出合理水平在全國范圍內可以提出最低和最高的限制標準;考慮到醫藥衛生體制改革明確要求省級政府對基層醫療衛生改革進行總負責，因而各省級政府可在全國最低和最高限制標準的基礎上制定出各省統一的縣級財政衛生支出的合理水平和壓力警戒水平;對于超過各縣級財政衛生支出壓力警戒水平的部分，將由省和市兩級財政通過專項轉移支付的方式對其進行足額補助，而不能再由縣級財政承擔。

結語

當前我國醫藥衛生體制改革的基本原則是要求各級政府增加對衛生的財政投入，但由于近期全國醫藥衛生體制改革主要聚焦于基本醫療衛生服務領域，其又由縣級政府負責，這必將對縣級財政造成一定的壓力，本文正是以此為切入點進行的分析研究。本文的研究結果充分驗證了前期的研究假設和推論，即醫藥衛生體制改革對縣級財政造成了較大壓力，縣級財政對醫藥衛生體制改革所需投入總量不足，進而推斷出在不改變衛生支出主要由縣級財政負責的前提下醫藥衛生體制改革的預期目標將難以實現。這是改革的重點，也是改革的難點，需要在實踐中探索和研究［14］。

基于此，本文對產生上述問題的原因和后果進行了分析，并提出了相應的政策建議。本文所提政策建議較為宏觀，尚需在進一步的研究中建立起易于操作的指標和標準。縣級財政與上級財政在醫療衛生服務投入上的責任界限，尤其是當前隸屬于縣級財政投入責任范圍內的醫療衛生支出，哪些應當劃為上級財政負責，將需要在對縣級財政當前投入領域具體分析的基礎上，提出統一的方案。在縣級財政投入的過程中，還要結合實行農村合作醫療一體化的進程，［15］縣級財政投入的合理水平，更需要結合全國范圍內縣級財政醫療衛生投入的具體壓力水平，根據定量與定性相結合的方法，制定出科學的標準，以指導縣級財政與上級財政在醫藥衛生體制改革中的合理責任劃分，以保證醫藥衛生體制改革各項措施的落實，以推進醫藥衛生體制的深化改革，同時為推進縣級財政對公共服務投入的科學化提供政策參考和依據。

本文作者：趙大海 張智若 單位：上海交通大學國際與公共事務學院 上海交通大學公共衛生學院