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作者：任苒 單位：大連醫科大學

縱觀世界各國醫療衛生發展的歷史長河,衛生保健服務主要集中在治療而不是預防保健,集中在治療疾病而不是減少其發生。然而,近年許多發達國家的健康目標與衛生改革和發展策略中,逐步出現了一個新的導向,即在推進醫學整合和整體化保健的同時,日益重視預防保健的作用。

1為什么重視預防保健

與以前相比較,20世紀發達國家的健康問題和疾病結構已發生了較大的變化。許多嚴重的傳染性疾病逐步減少,即使繼續發生的傳染病也大多治愈。與此同時,伴隨著行為和環境等危險因素的逐步增加和人口老齡化的進程,非傳染性的慢性病。癌癥成為影響健康的新的突出問題。盡管這些疾病中的一些是可以治愈的,但是由于醫學技術的進步和單純的治療手段的成本效果不佳,不僅減慢了治愈的進程,高額醫療成本還致使社會和家庭陷入不堪重負的境地。同時,由于疾病的危險因素的廣泛存在和不斷增加,一些慢性病日益成為影響人群患病和死亡的主要危害。

以美國為例,研究顯示,在生物醫學驚人發展的時代中,目前美國的衛生系統處在最好的階段也是最糟糕的階段。醫學的進步與發展使美國衛生體系進入了高度發展的同時,美國人口的健康狀況卻持續惡化,衛生保健費用也在持續增加。在過去的一個世紀中,公共衛生干預的進展與實施,包括計劃免疫、傳染病控制,以及職業安全等,已使美國人的期望壽命增加了25歲。但是,同時期,一些可預防的慢性病的患病率(尤其是糖尿病和心血管病等)仍在持續增加。美國衛生保健費用的支出與結果分析顯示,人群中的5%患有多種和復雜的慢性病,他們大約消費了50%的衛生保健費用。據估計,到2010年,大約1.4億美國人將患有各種慢性病[1]。并且,人口老齡化的發展趨勢意味著由于老齡人口在總人口中構成的變化,未來的人口將比現在的人口需要更多的衛生保健服務;加之醫學技術的進步與發展,進一步推動了衛生費用的巨額負擔和快速增加的發展態勢。

另一方面,即使是最富有的國家,其可得的衛生資源也總是有限的。這種資源的有限性限制了衛生系統不可能滿足所有人的全部醫療衛生需要;同時,也迫使決策者需要從眾多的選擇中做出審慎的和明智的抉擇,確保優先選擇出那些對人群健康最需要、資源投入最具有成本效果的保健服務。然而,在現實中,盡管疾病的一級預防與在疾病發生后的治療相比,可以挽救更多的生命,衛生系統的大部分資源仍主要花費在疾病的治療上[2]。從國際上一些國家的教訓中,不難看到,健康發展目標與策略的選擇失當和優先選擇的錯誤,不僅要以生命和衛生系統績效為代價,也將以大量衛生資源的錯誤配置和低效率為代價。美國就是此方面一個最典型的國家。由于衛生保健服務的優先選擇不當,美國人均衛生費用比其他的工業化國家的中位數超過兩倍;然而,許多衛生系統績效和健康的指標均反映出這種昂貴的代價并沒有帶來好的結果[3]。如在OECD國家中,美國主要健康結果指標位于OECD國家的平均線以下;并且,由于對衛生資源并沒有采取優先選擇的方式,美國衛生保健系統被認為培育了并提供了“低效的”和“過度的”服務,或是有害的并且是昂貴的服務[4];甚至花費了上億美元在一些不必要的服務上[5]。國際衛生系統改革的經驗和教訓顯示出,如果延續治療為主的模式,沒有一種靈丹妙藥可以挽救目前資源配置失當和低效率的衛生保健系統。為了應對這一問題,許多發達國家近年來在國家層面的健康目標及其實現途徑的策略以及衛生系統改革方向上,呈現出一個新的趨勢———強調預防優先和重視預防保健的作用,提倡通過醫學與公共衛生的整合,關注人的健康的整體化,將資源優先配置在具有好的成本效果的預防保健干預措施上;通過基層衛生保健的提供而不是依賴高層級醫療機構,來改變衛生系統缺乏整體化、缺乏可持續性、低效率、不公平、高成本的狀況。

反映這一發展趨勢的一個標志是一些發達國家日益重視加強預防保健對慢性病的干預作用,如美國,通過組建國家預防優先選擇委員會以行使系統的進行預防保健干預研究和實施的職能。該研究委員會認為,預防保健可以提供高質量和可提供得起的衛生保健服務,因此應將其持續作為衛生系統的根基。作為一個國家,增加具有成本效果的預防服務的投資,不僅將節約有價值的衛生保健消費;并且更為重要的是,將有意義地改善人口的健康狀況。美國的循證研究已獲得了預防保健具有好的成本效果的有說服力的結果。例如,研究發現,如果對50歲以上人口提供定期的結腸癌篩查,每年將減少18000人因結腸癌的死亡,對每個挽救的生命年的結腸癌篩查費用低于13000美金,說明這是一項具有良好成本效果的預防服務。為了選擇更多的具有好的成本效果的預防干預,減輕所有支付者,包括消費者的醫療費用負擔,在美國國家預防優先選擇委員會的指導下,2001年美國對臨床預防服務進行了優先選擇的排序[6]。要求通過優先選擇的方式,充當這些利益集團之間對話、合作和革新的催化劑,期待衛生保健消費者、提供者、政策制定者和衛生保健專業人員共同合作,對預防衛生服務的優先順序進行排序。在國際上,英國一直被認為是關注并實施預防服務的優先選擇的典范。通過優先選擇,英國近年的衛生改革與政策一直在強調預防保健干預的重要性和關注初級保健方面上。2006年1月,英格蘭衛生部出版了白皮書———《我們的健康,我們的保健,我們說:社區服務的新導向》[5],其中強調將衛生保健資源投入轉向初級保健和社區,并強調預防保健的重要性。該白皮書中提到,“我們必須確定健康和社會保健服務的新導向,來滿足我們所面臨的未來人口的挑戰。我們必須重新導向我們的健康和社會保健服務,使其機制聚焦在預防和健康促進上。這意味著費用重心的變更。”希望醫院只提供他們應該提供的服務,使更多的服務的提供發生在更接近人們最需要的地方。

2如何選擇應優先確保的預防保健

雖然在認識上逐步清晰,但在現實中,即使一些最發達國家,也沒有對有效的預防措施很好地發展、組織和投入必要的資源。要改變這種狀況,必須明確要優先確保的預防保健服務。衛生保健系統應依據其效果和價值(每單位健康改善的服務成本)來對服務進行優先選擇,才能夠顯著改善人群健康,并花費更少的費用。然而,盡管在衛生保健系統改善過程中,需要有可得的證據來分配稀缺的資源以改善人群的健康和幸福;但決策者認為,現存的研究并沒有提供他們所需要的證據。近年英國衛生政策的一個新的導向是投入更多的資源在預防保健服務上,促使公立和私立部門更多地關注預防衛生服務。但是,對于這一變革的挑戰是要使提供者、支付者和政策制定者在資源有限的狀況下做出決定,優先選擇那些最有效的、成本是可負擔的預防服務。然而在現實中,決策通常依據實際經驗而缺乏按照科學的證據和有說服力的循證分析進行抉擇。并且在衛生資源配置中,往往大量的尚未證明其價值的醫療服務占據了可以用于預防干預服務的資源。為了應對這一挑戰,2007年英國建立了“健康英格蘭”(HealthEngland),一個國家健康與幸福的研究組。#p#分頁標題#e#

首先,“健康英格蘭”的報告提出了預防和公共衛生服務定義:“增強人口健康狀況而設計的服務,與治療服務截然不同,它主要是修復機能紊亂”[7]。按照這個定義,英國界定了預防保健和公共衛生服務的范圍,共包括6個方面的內容:婦幼保健,計劃生育與安撫;學校衛生服務;傳染病預防;非傳染病的預防,包括吸煙,飲酒和其他物質癮的干預、社區工作者的活動、有自助團體提供的服務、健康教育運動、信息交流;職業衛生保健;其他公共衛生服務。在此基礎上,為了滿足決策者者依據有效的證據進行決策的要求,英國近年采用了優先選擇的方法來進行預防服務干預措施的優先選擇。在英國預防衛生服務干預的優先選擇結果中,作為一項有效的干預措施,增加吸煙稅和飲酒稅,被認為是能夠最好的滿足決策者期望的投入成本與效果目標的預防干預措施之一[8]。英國的衛生改革導向與政策要求健康和社會保健服務均要提供具有早期干預的預防服務,GP(全科醫生)和初級保健托拉斯的工作要與當地政府的服務更緊密相連,確保對疾病的早期預防提供支持。美國在衛生服務中耗費數萬億的費用,其價值一直值得爭議,尤其這種昂貴的支出并沒有用于提供最基本的、具有成本效果證據的預防服務上,因此,一直被認為是資源配置上低效率的代表。美國預防優先選擇委員會認識到,由于過去衛生系統并未提供最重要的預防保健服務,死亡并未減少或者健康狀況更糟糕;因此,他們提出有必要對所提供的衛生保健服務進行優先選擇。他們認為如果衛生系統以及臨床醫生和病人能夠優先選擇一些最有效益的干預措施,并向人群和提供最有價值的衛生保健服務,美國的健康結果完全可以得到明顯的改善并能有效地降低醫療費用的支出。

2001年美國預防合作組織(PartnershipforPre-vention)引導了一項研究,對由美國預防服務工作組和計劃免疫咨詢會推薦的25個臨床預防服務的成本效果與健康影響進行了排序,排序結果確定了可以提供的最有價值的預防干預,幫助決策者選擇了應該確保資源分配的預防服務。例如,其中3個排在前位的預防干預分別是對高危成年人服用阿司匹林、兒童計劃免疫和吸煙篩查及快速干預。以高血壓為例,根據對預防服務的優先選擇研究結果,30%的美國20歲以上具有高血壓的人,50%在65歲以前可能發展為高血壓病,而目前高血壓患者中只有1/3得到有效控制;并且高血壓及其并發癥每年將花費1000億醫療費用。為此,美國預防服務工作組推薦對18歲以上所有成年人定期測血壓,通過這種長期篩查的干預獲得最大效益;并提出采用控制血壓的藥物以防止心血管疾病的發生等低成本、效果好的干預措施。

3激勵機制和政策

在國際上,英國是在衛生系統中倡導通過衛生系統變革進行醫學和衛生保健服務整合的代表性國家。英國通過整合打破現存的組織障礙,通過初級保健和社區衛生服務合同的變革提供更加整合的保健服務,促進了醫學整合機制的建立與完善。在疾病的防控機制方面,盡管已認識到影響疾病的因素非常復雜,但已確認個體行為是一些疾病發病率和死亡率重要的影響因素,包括癌癥、心臟病、中風、糖尿病以及腎病和肝臟疾病。由于認識到經濟激勵可以對行為產生重要的作用,英國采取了一些經濟激勵措施與政策,激勵個體和相關機構改變其行為。如對個人參與健康促進活動的直接支付或者給予提供一些補助;對不健康的行為納稅,如吸煙附加稅等。許多研究發現,對個人采取支付費用的經濟激勵機制對于改變其不健康行為是有效的,尤其是作為對于減少肥胖、吸煙等干預的個體行為改善的激勵方式。根據衛生大臣艾倫•約翰遜的戰略,政府的工作重點將放在癌癥預防、及早診斷和治療、擴大檢查范圍。英國于2000年實施第一個癌癥防治計劃,到2007年,該國75歲以下癌癥患者的死亡率與1996年相比下降了17%,同時所有癌癥患者的存活率上升。由于認識到吸煙是致癌的主要危險因素,作為控煙的預防措施之一,政府正在研究是否取消自動售貨機的售煙服務。英國政府還于今年初宣布開展一項宮頸癌免疫計劃。為確保病人得到及早診斷和治療,英國政府將投資購買數字化檢查設備,使目前的乳腺癌檢查計劃到2012年涵蓋所有47歲~73歲的英國女性,同時使國民健康服務體系下的腸癌檢查計劃到2010年涵蓋70歲~75歲的所有英國人。為實施這項戰略,英政府將在2010年前斥資3.7億英鎊,希望提供具有世界先進水平的癌癥防治服務,國民健康服務體系將做更多工作幫助降低患癌風險,確保病人獲得高質量的治療,在治療結束后為病人提供更周到的護理[9]。除了加強預防干預措施外,被譽為英國國家衛生服務體系(NHS)皇冠上明珠的初級保健和通科醫生服務模式本身就是其倡導預防保健的具體體現。英國GP通過集中在整個人的健康而不是單個器官的服務方式,強調預防和健康篩查;作為守門人,86%的醫療保健服務是由他們提供的,僅對真正需要專科醫生治療的病人進行轉診,并由此來控制成本[10];作為病人衛生保健“永久的伴隨者”,為人群提供了持續性的和協調的衛生保健。這種服務模式不僅減少了住院和過度的檢查以及不適宜的用藥,加強了預期的保健服務,還提高了滿意度,改善了健康狀況。在風起云涌的衛生改革浪潮中,美國政府認識到必須針對巨大的費用負擔和成本增加而帶來的衛生保健費用的難以為繼、質量低下以及不公平的問題尋求對策,改變美國衛生保健系統的低價值和低效率狀況。然而,尋求有效的解決方案并非易事。在過去的10年間,美國人群中有證據的臨床預防服務的提供已得到改善,盡管有些服務在一些人群中仍然覆蓋較低,如大多數腸癌的危險的人并沒有獲得篩查[11]。

4重視預防保健干預的效果如何

由于重視預防保健和基層衛生保健在促進健康和提供衛生保健中的重要作用,與OECD國家比較,英國在健康狀況、危險因素以及衛生資源的投入等方面均處于相對好的水平[12]:(1)出生期望壽命長。由于生活狀況的改善,公共衛生干預的實施,以及醫療保健的進展,平均期望壽命不斷提高,2005年為79.1歲。在OECD國家平均線78.9歲以上(法國、意大利、西班牙高于英國)。(2)吸煙率低。2007年成年人中21%(OECD為23%),在過去20年間,通過減少煙草運動,吸煙者大幅度下降。(3)肥胖率相對低:英國2007年為24%,低于美國(34%)。在OECD國家中,英國衛生系統消耗了相對較少的資源:(1)醫生比例:2007年每千人口有開業醫生2.5人,低于OECD國家3.1人的平均水平。(2)護士比例:2007年每千人口10個護士,高于OECD國家9.6個。(3)急診病床:2007年每千人口2.6張,千人口病床逐年下降。(4)每百萬人口MRI8.2臺,CT7.6臺,分別低于OECD平均數11臺和20.2臺。(5)衛生費用:人均衛生總費用偏低,2007年2992美元,衛生總費用占GDP百分比也低于OECD國家的平均水平,2007年為8.4%,OECD國家平均水平8.9%,多數歐洲國家超過10%。另一方面,英國的預防費用配置水平則相對高于其他國家。2006年~2007年英格蘭預防費用占衛生總費用百分比高于OECD國家平均2.8%的水平。#p#分頁標題#e#

由于數據來源和政策變化的差異,難以將英格蘭不同時期的預防費用進行比較,但是,英格蘭被視為自1999年以來,實質性地增加了預防方面的費用。國際上關注預防保健在健康目標的重要作用的發展趨向,對我國正在進行的醫藥衛生系統改革的設計與政策制定提供了重要的參照。以人群健康為核心,整合醫療衛生機構在促進和改善人群健康中的功能與角色,將是我國目前和未來衛生政策發展的導向和衛生改革的一個關鍵的領域。我國需要重新定位人群健康目標的實現機制與途徑,重新調配衛生系統的服務提供功能,重新配置有限的衛生資源。從關注單一的疾病到關注整體的人,從關注疾病診治和醫療服務轉向全面關注生命全過程中的健康促進與疾病預防保健,從只專注疾病本身的治療到轉向關注影響疾病和人體健康決定因素的社會、心理與環境等因素的整體化保健服務;從關注治療已存在的疾病到關注疾病的預防與控制、減少其發生、發展。為了實現這一從理念上、政策上、實施機制上的革新,建議我國發動參與衛生資源配置和政策制定的決策者、衛生服務提供者、消費者以及醫療保障和衛生機構的管理者和研究者進行溝通與對話,發動相關的學者和研究團體進行有說服力的、有針對性的循證研究,為這一改革提供有價值的信息和數據。使全社會都行動起來,為全體國民能夠通過重新確定的健康目標和優先性選擇的服務和資金支持來獲得可持續性的、可提供得起的衛生保健服務。