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作者：謝紅

近年來，日本經濟持續低迷，國民醫療費卻急速增長，其中老年醫療費快速增長是其主要原因。伴隨著日本社會高齡、少子化程度的加劇，醫療高新技術的進步，國民對醫療衛生服務需求的增長，在衛生服務的提供體制、醫療服務收費標準和醫療保險制度等方面的問題和矛盾逐漸暴露出來。2002年，日本開始實施長期護理保險政策之后，又相繼在醫療衛生服務的提供體制、醫療費用的支付方式等方面進行了一系列的改革。醫療費支付方式的改革是當前各項改革中最重要的一環。2002年7～10月，日本厚生勞動省授權有關大學及研究機構，通過267000例出院患者的數據，開發研制出“不同醫療機構每日定額支付方式”（DiagnosisProcedureCombination，DPC），也就是日本版的DRG(DiagnosisRelatedGroup)。DPC是一種根據疾病診斷分類，按每日定額付費的方式。疾病分類包括3個層次的分類標準:①投入醫療資源最多的主疾病診斷名稱;②是否采用了手術和其他特殊處置方式;③有無并發癥以及疾病的重癥度，以此來區分1440個疾病的診斷分類，2003年該分類已經增加到1860個，2004年變為1727個。與美國的DRG/PPS（DiagnosisRelatedGroup/Prospectivepaymentsystem）的按單病種定額預付費方式不同，日本的DPC是按每日定額付費。

DPC疾病分類規定了各病種每日醫療費用的基本標準（日本使用點數計算，1點相當于10日元)。醫療保險費用支付的計算方法是按DPC分類制定的每日醫療費用標準，乘以醫療機關的調整系數（這個系數按前一年度的保險支付額和其他因素綜合決定），再乘以住院天數。另外，還要加上DPC不涵蓋部分醫療服務費用，例如手術費、麻醉費和超過1000點的治療費用等，最后決定醫療保險支付的總費用。作為控制的手段，每日醫療費用標準，根據患者住院天數相對于這個醫院平均住院天數的多少分為3個階段：第一階段，住院天數的第25百分位點以內，每日平均醫療費用標準增加15%；第二階段，住院天數的第25百分位點到平均住院天數期間，根據抵消第一階段增加的15%醫療費用為原則，下調平均每日醫療費用標準；第三階段，超過平均住院天數的期間，平均醫療費用標準下調15%。

2003年實行DPC支付方式后，醫療護理服務中出現了以下幾個重要的變化:①醫療護理服務的“門診轉移”效應。日本社會保險醫院的研究表明，2004年4月導入DPC后，軀干單純CT掃描和頭部MRI掃描的“門診與住院比率”都逐步升高。另一項研究也顯示，2004年62家開始試行DPC的醫院門診醫療費用顯著增加。②住院日數的減少促進醫院經營效率化的提高。一項對2004～2008年全國醫院數據分析發現，使用新付費方式的醫院，平均住院日數明顯減少。隨之引發的疑問是平均住院日的縮短，是由于接收輕癥患者的比率增加，還是醫院經營效率化的結果。進一步研究證明，隨著重癥患者的增加，效率化系數也相應較高，由此證明，新的付費方式促進了醫院經營效率化，導致住院天數的縮短。③再入院率的上升。醫院追求住院天數的縮短，容易導致“粗診粗療”和患者沒有痊愈就被迫出院（過度早期出院）的情況，這些都給醫療質量和醫療保險的管理增加了難度。

隨著日本醫療機構逐步實行DPC的支付方式后，護理工作量也隨之大大地增加。一項日本北里大學護理研究結果顯示，實行DPC的支付方式前后1年中（2002年5月至2003年4月與實行DPC的支付方式后的2003年5月至2004年4月）護理工作量有了顯著的增長，主要增長在以下幾方面：①檢查與處置，包括氣管切開、插管、各種內窺鏡檢查、生化檢查、各種穿刺、中心和周圍靜脈置管及護理、閉式胸腔引流護理等；②移動和康復護理時間，包括協助行走、體位更換、穿脫衣服的訓練、康復訓練與護理、協助排痰、吞咽功能訓練、輪椅與病床間及病床與平車間的位置移動，手術、檢查、治療的準備與接送，各種安全防護措施等；③呼吸護理時間，包括口腔或氣管內吸痰、呼吸訓練、人工呼吸器或無創呼吸機的護理等；④入院護理工作增加，包括擇期或急診入院患者的入院介紹、入院身體評估、入院護理計劃的制定及患者的知情同意等。第二個顯著變化就是患者的重癥程度增加。

北里大學另一項研究結果顯示，根據患者重癥程度將護理服務分為6級:5級為重癥護理，指患者處于緊急的生命危險狀態，或病情急速變化的危重癥狀態，必須提供非常多的護理服務；4級為集中護理，指需要呼吸、循環或代謝的集中管理，需要入住重癥監護室進行護理;3級為高度護理，指需要提供廣域的護理和觀察，實行個案管理和整體護理服務;2級為中度護理，指需要全身生活護理幫助，中等程度觀察和護理服務;1級為少量護理，指全身部分生活護理幫助，以治療為主的少量護理;0級為“0”護理，指生活能夠自理，不需要護理服務。實行DPC的支付方式后入院患者增加，住院日數縮短，重癥和需要集中護理的患者人數顯著增加，此結果提示護理管理者，集中護理和重癥護理對應科室和專業的護理人力配置問題變得十分突出。

因此，DPC支付方式的改革，使護理管理者不得不面對護理人力不足的難題，這種不足不僅是絕對數量，而且還是相對質量的不足。一方面，由于付費方式刺激醫院為了獲得更高的利潤率，盡可能地壓縮住院日數，增加周轉率和床位使用率，使得每張床或每個護士的護理工作量迅猛增長，護理人員長期處于超負荷、疲憊的工作狀態之中，護理人力配置不足的矛盾凸顯出來；另一方面，隨著患者重癥度的增加，對于護理服務質量和效率的要求進一步提高，但同時由于控制成本的需要，又使得控制人力成本，特別是護士人力成本成為醫院經營者最常采取的措施之一。因此，面對成本、質量和效率，如何找到三者之間的平衡，是護理管理中需要解決的關鍵問題。這些問題的解決絕不僅僅是一家醫院的問題，需要護理乃至整個醫療衛生行業，給予高度的重視，系統規劃。

日本在這方面進行了大量的研究和大膽的實踐，特別是在DPC支付方式改革的過程中，配套的護理人力配置和護理服務的經濟學評價等研究為完善DPC支付方式提供了很好的依據。目前在日本，護理人力配置的數量和質量與醫療收費標準結合，不同的收費標準規定了相應的護理人力配置的數量和各級各類人員的比例，如果醫院為了控制成本，減少護理人力配置，或過多使用低層次的護理人員，DPC規定的每日付費標準就會降低，醫院為了確保利潤和必要的質量，配置必要護理人力成為醫院管理者和護理管理者的共識，在這一點上就為護理管理和護理服務提供了必要保障。#p#分頁標題#e#

目前我國正在進行的醫療衛生改革中，公立醫院付費方式的改革也是重要的環節之一。很多大城市如上海市等早在幾年前就開始試行單病種預付費的方式，北京市也擬定逐步推行，單病種預付費方式與日本的DPC支付方式一樣，在控制成本和壓縮了住院日數的同時，其對護理服務也會產生很大的影響，護理工作量的增長，護理服務方式的改變，護理質量的適度發展，護理人力需求的變化等，都給護理管理者提出了一個又一個新的課題，為此護理管理者應不斷學習，充分發揮其創造性，開展有針對性的護理經濟學研究，以適應變革的需要。