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作者：周賓 高運生

發展社區衛生服務，對于解決群眾看病難、看病貴問題，為群眾提供廉價、便捷的醫療保健服務，提高全社會疾病預防控制水平，具有重要意義［1－2］。黨中央、國務院高度重視發展社區衛生服務工作，2006年2月24—25日，國務院在京召開“全國社區衛生工作大會”，全面部署發展城市社區衛生服務工作，隨后出臺了《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》(國發［2006年］10號)。同年8月，北京市委、北京市人民政府下發了《關于加快發展社區衛生服務的意見》(京發［2006］19號)。2006年至今，北京市社區衛生改革已推行4年多時間，為了解其改革效果及存在問題，我們進行了總結與分析。

1改革措施與效果

1.1運行機制保障公益性質北京明確將社區衛生服務機構從醫院競爭體制中分離出來，衛生行政部門所屬的社區衛生服務中心(站)實行收支兩條線管理，徹底切斷業務收入與個人分配之間的關系，切實保障其公益性質，醫療、藥品等全部收入全額上繳區縣財政專戶，全部支出納入部門預算管理，工作人員待遇由財政予以保證［3］。其他暫不實行收支兩條線的社區衛生服務中心(站)，采取政府購買服務。

1.2醫療保障政策引導群眾社區就診為充分發揮城鎮職工基本醫療保險、公費醫療、新型農村合作醫療及醫療救助制度與社區衛生服務的相互促進作用，引導群眾充分利用社區衛生服務，近年來，市勞動和社會保障局、市衛生局、市民政局等部門印發一系列文件。2010年，無論在職職工還是退休人員在社區看病時，報銷比例都提高至90%，而且自2010年起實現社?？▽崟r結算，超過起付線后只負擔個人部分。另外，將社區慢性病管理干預治療費用、對口支援機構間雙向轉診所發生的費用納入報銷范圍。

1.3藥品優惠吸引患者回歸2006－12－25，北京率先在全國實行社區衛生服務機構藥品零差率銷售，共312種、923個品規的零差率藥品，藥品價格平均下降30.4%。2008年零差率藥品調整到328種、1024個品規，2010年3月，配合國家基本藥物制度的實施，進一步擴大到519種、1500個品規。北京市在不斷加大零差率藥品的品種數量，患者藥費支出下降［4－5］。2010－12－23，北京市衛生局方來英局長在北京市社區衛生改革與管理工作會議上的工作報告《深化改革，創新服務，努力開創首都社區衛生工作新局面》(“工作報告”)中指出，2006年12月—2009年12月，社區零差率藥品減輕群眾藥品負擔約10億元。2009年社區衛生服務機構門診次均費用為110.79元，與我市三級醫院相比不到三分之一，醫藥費負擔控制效果明顯。

1.4大醫院對口支援促進社區衛生服務發展［6］自2007－04－01起，北京城八區所有二、三級醫院都要按照屬地管理原則，與對口支援的社區衛生服務中心簽訂《對口支援任務書》，大醫院選派中高級職稱的衛生技術人員定期或不定期到對口支援的社區衛生服務機構進行支援，并建立雙向轉診制和綠色通道，對社區衛生機構上轉的住院患者一律免收掛號費，大醫院將為社區轉診患者按一定比例動態預留病房，保障社區轉診患者及時就醫。大醫院舉辦的社區衛生服務機構可以更好地開展雙向轉診工作，如中日友好醫院與其舉辦的東湖社區衛生服務中心、安貞醫院與其舉辦的大屯社區衛生服務中心等。一些區縣在對口支援上還進行了創新。例如，宣武區社管中心制定了“宣武區社區衛生服務關于開展轉診預約掛號實施辦法”，負責組織協調支援醫院與社區衛生服務中心溝通與聯系，負責監督檢查，保障轉診工作健康發展。

1.5門急診量提高說明患者回歸“工作報告”指出，社區衛生改革實施前的3年間，全市社區衛生服務機構門急診量增長33.6%，實施后的3年間上升了204.9%，2010年1—10月，社區衛生服務機構門急診總量為2651.8萬人次，同比增長11.9%，占全市門急診總量的23.4%，在一定程度上緩解了大醫院的壓力。

1.6公共衛生功能強化顯現社會效益社區衛生服務機構緊緊圍繞居民健康，建立社區衛生服務團隊，積極轉變坐堂行醫的服務方式，主動開展健康管理服務。“工作報告”指出，社區衛生改革后的3年里，累計開展社區健康教育活動9.2萬次，計劃免疫接種1160.4萬人次，開展傳染病及精神病患者訪視、婦幼保健等服務259.8萬人次。積極開展慢病綜合防治，全市社區慢性病管理人數已達166.1萬人。另外，還開展了健康咨詢、適齡婦女免費“兩癌”篩查、老年人、兒童免費體檢、居民免費建檔、三聚氰胺毒奶粉篩查、手足口病防控、甲型流感防控等。社區衛生服務機構的公共衛生功能進一步強化，社會效益日益顯現。

2存在的問題與不足

2.1居民對社區衛生服務的認知水平不均衡北京地區發展不均衡，城鄉差距較大，而且人口眾多，其中還有大量流動人口，這是造成居民對社區衛生服務的認知水平不均衡的客觀原因。主觀方面:(1)宣傳不到位。社區醫生更多關注健康知識的傳播，而忽略了自身形象的宣傳與推廣，例如，健康服務團隊及家庭健康管理人員，關注更多的是服務本身，而未關注社區衛生服務機構、服務團隊及醫務人員個人的介紹。(2)健康教育存在重復宣教的情況。很多社區中心(站)的宣教人群相對固定，多為社區老年人，未起到全人群廣泛宣教的作用。

2.2社區衛生服務水平與居民就醫需求存在差距北京市的社區衛生服務機構大多由一級醫院、鄉鎮衛生院等轉型而來，醫務人員的技術水平偏低，無法與大醫院的醫生相比，且短時間內實現水平的大幅提高又有一定的難度。另外，吸引優秀人才到社區衛生服務機構工作的機制尚未建立，政策設計與制度建設有待于進一步完善［7］。

2.3社區衛生工作人員的積極性一般社區衛生服務機構實行收支兩條線管理后，財政確定的人員收入較低，而且沒有增長機制，缺乏激勵機制，尤其是外聘人員的待遇更低。因此，職工對收入水平的抱怨較大，工作積極性受到影響。

2.4大醫院對口支援社區衛生服務機構有待于進一步加強大多數大醫院醫生工作繁重，長期連續到對口支援機構工作困難較大;支援醫生多為專科醫生，而社區大多為常見病、多發病，其專長難以在社區發揮［8］;未給大醫院應有的補貼，影響其積極性。對口支援流于形式，真正的效果未體現出來。

3討論

3.1北京市社區衛生改革4年來的成果表明，大力發展社區衛生服務，可以實現“三個回歸”。北京發展社區衛生的目標是實現“三個回歸”:發揮政府主導作用，實現公益性的回歸;強化基本醫療和公共衛生兩個網底作用，實現社區公共衛生職能回歸;政策聯動，吸引患者就醫回歸。發展社區衛生，可以減輕大醫院壓力，實現患者的合理分流，解決群眾看病難、看病貴的問題，促進實現人人享有基本醫療衛生服務，進一步提高居民健康水平。#p#分頁標題#e#

3.2藥品優惠政策深受居民歡迎北京市社區衛生服務機構銷售的零差率藥品，價格比大醫院低30%左右，且品種在不斷增多，吸引了大批群眾到社區就診、取藥，社區衛生服務機構門診量不斷增長，說明零差率藥品政策已經起到了很好的作用，有利于實現北京發展社區衛生的目標。因此，在今后的工作中，應配合國家基本藥物制度的實施，進一步強化藥品優惠政策。

3.3進一步打造社區衛生服務品牌，提高居民的認知水平由于居民對社區衛生服務的認知水平低，建議衛生行政部門將社區衛生服務機構的認知度、使用率納入到社區衛生工作績效考核中，并提高其所占權重，強化領導責任意識;社區衛生服務機構應加強與街鄉政府部門合作，充分發揮家庭保健員的作用，加大宣傳力度，開展形式多樣、立體化的宣傳形式，塑造良好的社區衛生服務品牌。

3.4多途徑強化社區衛生服務機構建設，提升社區衛生服務能力鼓勵社會力量舉辦社區衛生服務機構，形成良性競爭機制，強化公辦社區衛生服務機構的憂患意識;完善大醫院對口支援運行機制，制定實際可行的監管機制及考核標準，根據考核結果撥付大醫院補貼，避免對口支援流于形式;推進社區衛生服務信息化管理體系建設，借鑒上海、杭州運用信息化系統進行機構績效考核的做法，促進績效考核數據的真實、可靠;完善績效考核機制，向無經濟效益的工作傾斜;完善人才引進機制，向農村、條件艱苦的地區傾斜，促進城鄉衛生人才統籌發展。

3.5提高職工收入，建立長效激勵機制［9－10］本著“社區衛生服務人員的待遇應不低于本地區二級以上醫院職工平均收入水平(包括工資、獎金及其他收入)”的原則，地方財政應加大投入，建立人員薪酬每年一次的增長機制，同時提高外聘人員的待遇，吸引、留住外聘人員。在制定人事分配制度時，要加大績效工資在個人收入中所占的比例，強化績效工資的激勵作用，社區衛生服務機構應完善個人績效考核方案，并將方案優劣納入衛生行政部門對社區衛生機構的年終績效考核中去，做到個人收入與勞動付出成正比，提高職工的積極性。