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作者：王德斌

自1999年國家計委、財政部、衛生部聯合《關于開展區域衛生規劃工作指導意見》以來,文獻中有關區域衛生規劃的報道與討論迅速增加[1-5],但現有的區域衛生規劃在理念與操作兩個層面都存在著明顯的偏向與不足。在理念上,現有規劃缺少合理的框架與模型,從而導致衛生規劃及資源的分配脫離居民的實際需要。在操作上,現有規劃則缺少簡便而有效的操作規程與技術,不能保證規劃原則的貫徹執行,因而無法贏得利益相關者對規劃目標的認同與支持,使規劃流于形式?；谶@些考慮,我們在系統的文獻復習基礎上,提出了以“健康”和“健康危險因素”為導向的區域衛生規劃理念;并以這一理念為指導,通過深入的軟系統分析及反復的專家咨詢,提出了一系列行之有效且易操作的規劃程序與技術工具。我們將陸續發表這些研究這些研究結果,本文介紹其中的第一部分:規劃的基本原則與操作程序。

1規劃的基本導向

國家將寶貴的資源投入衛生事業,目的只能是保護和增進居民健康。所以健康是衛生規劃的出發點和落腳點。由于目前還沒有客觀公認的測量方法,健康通常是以其對立面(疾病)來反映的,如患病率、死亡率等。許多疾病(特別是慢性病)具有明顯的“滯后性”和“不可逆性”,這就決定著傳統的單純圍繞疾病做規劃衛生的做法具有嚴重的缺陷。我們主張將規劃的焦點前移,即以導致疾病并進而損害健康的危險因素為導向制定一個區域的衛生規劃。這樣做不僅體現了預防為主的核心理念,實現事半功倍;同時也將大大縮短規劃收效的時間以及規劃效果的可觀測性。

2規劃的主要步驟

制定區域衛生規劃必須具體情況具體對待,即依據實際的需要確定合適的規劃研究內容和采取合適的規劃步驟。典型的區域衛生規劃內容與過程可概括如圖1所示,它包括規劃的起動與準備、分析相關環境、診斷衛生問題、確定發展目標、開發衛生策略、分析資源需要、制定實施計劃和實施監督與評價等幾個基本過程。這些過程形成一個完整的循環,雖然這些步驟具有一定的邏輯順序,但又并非絕對需要按順序執行,有時則要在各個步驟間往復或跳轉。此外,科學的區域衛生規劃需要充分調動各方利益相關者的參與,需要相當的人力、物力和財力投入,因此應把它當作一個研究項目來實施,以保證規劃工作收到而切實的效果。這其中,領導層是否重視并提供必要的支持,是否擁有負責任而又干練的規劃管理與技術力量,是否占有充分而準確的相關信息,是否采用了恰當的方法與技術,以及是否得到所有成員的理解與配合等是決定規劃研究項目成功與否的關鍵因素。下面我們將分別扼要討論每個環節的內涵與要點。

3規劃的起動與準備

任何地區都應建立常規的衛生規劃需要分析機制,以及時起動規劃研究項目。首先是成立規劃領導小組,由衛生局主要領導牽頭,吸收各相關部門負責人參加。其次是選派3-4名熟悉規劃工作且負責任的人員組成規劃“預警”小組,專門負責收集相關信息,定期(每年至少一次)向規劃領導小組提供規劃需要分析報告。第三是建立規劃審議制度,討論預警小組的分析報告,決定是否需要制定或修訂當地的衛生規劃。一旦決定實施規劃項目,接著就要成立區域衛生規劃“執行”小組,其職責包括:(1)做好規劃項目設計,包括規劃研究的步驟與過程、規模與資源投入、參與人員與參與方式等;(2)向領導小組匯報規劃項目設計并爭取審批;(3)按照規劃項目設計的要求培訓規劃技術人員和宣傳動員利益相關者參與規劃活動。

4規劃環境分析

只有完全符合當地實際的規劃才有可能成為可行而有效的規劃。環境分析的目的是全面而系統地收集與衛生規劃有關的現狀及發展趨勢信息。衛生涉及錯綜復雜的因素系統,所以環境分析既要有合理的總體思維框架,以保證環境分析系統而有的放矢;又要有簡便易行的操作規程(SOP),以保證環境分析按要求實施。環境分析的內容可概括為“HD-BECH-PEST”。其中的“HD”代表“健康”與“疾病”狀況分析;“BECH”代表“行為”、“病原”、“保健”和“宿主”狀況分析;而“PEST”則代表“政治”、“經濟”、“社會”和“技術”狀況分析。在這里,““HD”健康與疾病是環境分析需關注的核心內容,“BECH”是影響健康與疾病的相對直接的因素,而“PEST”則主要是影響健康與疾病的間接因素。由于環境分析內容廣泛,需要綜合運用多種定性與定量(尤其是定性)分析方法。

5診斷衛生問題

衛生問題是“理想”或“期望”的衛生狀態與現實的衛生狀態之間存在的差距。診斷衛生問題是指通過系統的規劃環境分析,發現并明確界定衛生問題。與上述環境分析相對應,一個地區的可能存在的衛生問題也主要包括三個層面:一是重大疾病(如主要傳染病、心腦血管病等);二是引起這些疾病的主要直接因素(如吸煙、吸毒等;三是導致疾病和直接危險因素的間接因素(如貧困、保健技術落后等)。問題診斷的要則是尋找對居民健康有“明確影響(確有證據)”的關鍵因素。例如,依據國內流行病學病因研究結果及世界衛生組織2002年《全球衛生報告》等,上述“BECH”領域已經證實的險因素主要有:(1)衛生服務—不安全注射與侵入性診療過程、醫源性生物與理化污染、假冒偽劣醫學藥物與用品及衛生服務技術與責任事故等;(2)機體因素—低體重、高血壓、高血脂、BMI(身體質量指數)異常、營養不良(包括鐵、鋅、碘、維生素A缺乏)、出生缺陷等;(3)行為因素—營養(包括能量、蛋白、水果與蔬菜等)攝入不足、體力活動不足、不安全性行為(如多性伴、避孕措施不足等)、物質(煙、酒、)成癮、兒童虐待、不良個人衛生習慣等;(4)環境因素—不安全飲用水、城市空氣污染、室內固體燃料煙、鉛暴露、氣候變化、工傷危險因素、有毒有害工作等。問題診斷還需關注“反應性(Reponsiveness)”、“公平性”及“效率”三個方面的問題。另外,衛生問題不是一成不變的,一個主要衛生問題解決之后,下一個主要衛生問題就會產生[6]。

6確定發展目標

診斷出主要衛生問題之后,接著要將其轉化為具體的衛生發展目標。比如問題診斷發現“當地青少年吸煙率高達到30%”,則將其轉化為“5年內將青少年吸煙率降低50%”。一般來說,由“問題清單”轉化得出的“目標清單”會比較長,需要進一步精簡。規劃目標的遴選最好分三步走。首先是根據明確性、適宜性、可行性、期限性和可測性等原則,專家咨詢或小組會議法等做一次初篩,把“長目標清單”變成“短清單”;然后依據健康影響、特殊性、成本效益、個體需求、成本負擔、公平性、社會性、外延性、市場效率等[7]逐一評價每項目標,排出這些目標的輕重緩急(參見圖2);最后按資源的可得性優先其中排序靠前的目標。#p#分頁標題#e#

7開發衛生策略

經上述步驟形成的衛生發展目標可以通過不同組合的工作活動來實現,一系列逐步通向既定目標的活動組合在管理學中就稱為“策略(Strategy)”。本階段的主要任務是開發相應的衛生策略以保證既定衛生發展目標的實現。策略開發是整個區域衛生規劃中最具挑戰性的活動,它需要盡可能多的思路創新及多種措施、方法的巧妙組合。一般來說,策略開發需從特定目標開始,“自頂向下”逐層深入地開展,直至得出可操作的實施措施。關鍵成功因素(KeySuccessFactors,KSF)分析法是衛生策略開發的有效方法,源于信息系統開發規劃方法,它主要包含以下幾個步驟:(1)確定衛生發展目標(即選擇在上步驟中已經確立的某一目標作為研究對象);(2)識別所有的成功因素;(3)明確各關鍵成功因素的性能指標和評估標準;(4)針對每一關鍵因素開發可能的實現方法與措施;(5)運用多種定性、定量方法(如SWOT、成本效益等分析)優選出出最佳實施策略。需要指出的是,發掘策略這一過程應盡可能做得深入和全面,強調多多益善。因為在這一過程中發現的策略與措施越多,從中選出有效方案的可能性也就越大。為達到這一要求,最有效的方法之一是調動全部利益相關人員積極參與策略發掘過程。這樣做不僅可以利用集體的智慧,集思廣益;更重要的是,通過參與能夠了解與目標有關的各利益群體的意見和建議,使策略與措施的執行阻力降至最低。

8分析資源需要

通過上面的策略發掘過程,將得到一系列的實施策略,這其中的每一實施策略均需要一定的資源投入,而不同策略所需的資源數量和種類各不相同。資源分析就是指規劃人員依據衛生策略開發階段所設計的實施活動,測算潛在的衛生資源需求量,并對照區域內可得資源數據,制定“需要資源與可得資源對照表”。資源分析中需注意如下幾點:(1)再貧困的地區都有尚待發掘利用的潛在資源;(2)調動當地社區領導和群眾參與資源分析,他們的參與不僅能在社區可得資源方面提供許多有益信息,更重要的參與本身還是社區資源動員的一個非常有效的方式;(3)最大限度地發揮資源效益,時時想想能不能找到更有效的資源利用方式與方法;(4)把立足點放在社區本身可得資源之上,申請政府臨時性的投入或各種形式的外部援助雖然有助于衛生衛生工作的開展,但這不能成為主要的資源利用策略,過分依賴政府的額外投入和外界捐贈的衛生是不可能持久的。

9制定實施計劃

在確定了衛生規劃的目標、策略、資源需要以及具體活動后,接著還要根據所掌握的信息,制定一份切實可行的實施計劃,目的是保證區域衛生規劃有步驟、高效率地開展。實施計劃的關鍵是明確規定有時間限界(比如分季度或年度)和可以客觀測量的預期目標,以及資源保障、責任單位與個人以及監督評價指標與辦法等。

10實施監督和評價

規劃制定完成后,接著就要將其賦諸實施,監督和評價的目的就是保證規劃最終落實。監督評價貫穿于整個規劃的全過程[8],在規劃之初就應納入考慮之中,不能評價實施成效一開始就應排除規劃目標之外;而當規劃制定完成后,監督評價則需要經常不斷地開展,只有這樣才能保證規劃實施動的足夠力和正確方向。監督評價同樣圍繞上面提及的健康及其危險因素展開,應用與規劃目標的設定與評價相同的定性、定量模型。監督和評價工作首先要建立評價組織;其次是制定科學的指標體系;第三是選擇合理的方式方法(如常規報告、定期督導、綜合評估等);最后是評價人員要及時向上級和相關利益方反饋評價結果,為及時糾正規劃實施中出現的偏差、保證規劃目標順利實現決策提供依據[9]。