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作者：郭曉儉 單位：廣東省廣州市荔灣區婦幼保健院婦幼保健科

探索構建以社區婦幼衛生服務為基礎,社區婦幼衛生與Ⅲ級婦幼保健機構分工合理、工作銜接、層級分明、協作密切、資源共享的新型婦幼衛生服務體系。本文通過分析目前婦幼保健服務存在的問題、難點問題,認為:社區婦幼衛生是公共衛生體系的重要組成部分,充分發揮政府主導作用,建立社區婦幼保健服務補償機制,充分利用Ⅲ級婦幼保健機構的人才、技術、品牌、資源優勢,強化婦幼保健服務網絡建設,完善社區婦幼保健服務功能,加強社區婦幼保健人才隊伍建設,配套改善社區婦幼機構硬件設施,改善婦女兒童生活環境,保障婦女兒童享有基本健康保健服務。

1我國婦幼衛生事業現狀與婦幼衛生工作目標

我國婦幼衛生經過幾十年艱苦卓絕的努力,形成了良好的運行機制。改革開放以來,由于公共衛生資金的分散,投入純公共衛生項目服務開展不到位,導致了中國基層衛生服務網絡的中斷或逐步萎縮,婦幼保健網絡運轉出現一系列問題。我國婦幼衛生的籌資基本依從國家計劃經濟體制下的衛生資源分配原則,在婦幼衛生資源不足的情況下,國內外的相關機構依據項目投入了大量的技術和經費,這些衛生資源的補充對婦幼衛生工作起到了非常重要和積極推動作用。但是以婦幼衛生管理的某一種模式為例[1],發現目標人群的受益程度有很大的差異。以降低孕產婦死亡管理模式為例,有一系列的降低孕產婦死亡的措施,如健康教育、產前檢查、住院分娩等,這些管理措施對保護孕產婦健康和降低孕產婦死亡率均是非常有效的,但對貧困人群,這些有效措施與目標人群接受這些措施的能力之間有很大的距離,目標人群需要以可負擔的經濟方式改變她們所面臨的高危境地,如就醫經費、所付時間等,為此,對一系列降低孕產婦死亡的措施的評估要同時兼顧其老百姓受益程度,希望社區或各政府投入人、財、物時以戶為單位的,采取個性化的措施。成功的婦幼衛生管理可以起到增加當代和下一代的健康儲量的作用,反之則會損失代際的健康儲量。目前我國社區的工作都是與政府的工作緊密聯系在一起的,沒有政府的支持和社區工作體制的支持,婦幼衛生管理的目標工作是難以進行的[2]。為實現聯合國《聯合國千年發展目標》、《中國婦女發展綱要(2001-2010年)》、《中國兒童發展綱要(2001-2010年)》等提出的婦幼衛生工作目標,降低孕婦產、嬰兒和5歲以下兒童死亡率,到2010年孕產婦死亡率降至40/10萬,嬰兒死亡率降至17‰,提高出生人口素質,不斷滿足人民群眾生殖健康需求,要將婦幼衛生工作依托到社區,充分利用社區衛生服務網絡,開展基本婦幼衛生服務。把適宜社區開展的婦幼衛生工作交由社區衛生服務機構承擔,婦幼保健機構加強對社區衛生服務機構的業務指導和技術支持,為社區居民以及流動人口提供安全有效、方便、經濟的婦幼衛生服務。

2目前的難點問題

我國的社區衛生服務事業在歷經多年的政府強力推動后,正在步入體系框架建設時期,作為政府主導的社區衛生服務其發展一方面面臨優質資源不足,居民認可度低,規模效應低等瓶頸問題[3]。另一方面,資源結構處于分化和調整過程當中,基本公共服務投入薄弱,使其無法有效承擔社區公共衛生系統網底的作用,軟硬件條件與區域內的Ⅲ級醫療機構相差甚遠,在較短時間內很難真正擔當起提供基本醫療保障,解決大醫院人滿為患、費用昂貴、高端醫療資源浪費的醫療供需矛盾。顯而易見,亟待根本改變目前形成“強者愈強”的惡性循環發展模式,在政府主導下構建婦幼機構Ⅲ級網絡與社區婦幼保健工作合作的新型婦幼衛生服務體系是解決這一問題的方法和捷徑。

2•1各級婦幼保健機構資源配置機制存在缺陷

Ⅲ級婦幼保健機構所提供的醫療保健服務屬稀缺性資源,覆蓋面有限,供需不平衡[4],財力不足直接制約著婦幼保健機構發展,影響其婦幼保健功能的發揮。目前我國80%的醫療資源主要集中大型Ⅲ級醫療保健機構,承擔著主要的醫療保健職責,高質量的醫療保健服務難以惠及廣大婦女兒童,而相當多社區婦幼保健能力現有技術水平與設施條件不配套,專業知識理論更新緩慢,學科人才稀缺,難以滿足婦女兒童的保健需求,而居民對社區首診制的認同感未出現明顯改善,為此導致社區婦幼保健機構病源不足,運行成本高,發展目標不明。

2•2患者面臨的問題

由于醫療資源總體不足和優質醫療資源缺乏,使城市低收入人群、無業人員、流動人口的醫療保健的可及性降低,就醫時間成本、體力成本增大,社區婦幼保健機構與醫療缺乏一種有效地運行機制來促進與社區衛生服務機構之間的垂直服務,導致廣大婦女兒童難以接受整體與連續性的婦幼保健服務。

2•3社會問題

2•3•1政府投入不足,導致社區衛生服務機構功能不到位政府投入嚴重不足,補償機制未能完全到位,目前國家對社區衛生服務的投入不足導致社區衛生機構只能通過有償服務來維持其業務開展,不愿意提供或減少提供免費的公共衛生服務,使一些得到較好控制或相對穩定的疾病又重新抬頭,社區婦幼保健機構承擔著社區預防保健、健康教育等公共衛生服務任務[5],基層婦幼保健工作沒有經濟收入或當經濟收入較少群體的婦幼衛生工作和公共衛生服務項目的重視程度有所下降,致使社區婦幼公共衛生服務系統有效覆蓋人群在逐步萎縮,婦幼公共衛生服務必須的資金及人才培養等方面資金不足,無法承擔網底的作用。

2•3•2社區衛生服務機構的體制與結構上難以形成有效的互動機制目前醫療機構監管不足,衛生服務系統在體制與結構上難以形成有效的互動整合機制,而在傳統衛生服務模式下所形成的不同發展模式,難以形成一種可持續發展的互動整合模式。因此,社區婦幼保健服務機構的技術水平服務能力、業務發展、硬件設施等并未納入衛生行政部門管理目標考核,使其發展緩慢,整體服務不配套,與Ⅲ級婦幼保健形成強烈反差。為整合和形成有效的資源共享機制,應需要進行引導和規劃,建立有效雙向轉診,形成多元化衛生服務體系。

2•3•3醫療保健服務提供的公平性差,引起社會保障機制的欠完善醫療保健服務提供的公平性差,我國由于醫療保險覆蓋面較小,44.8%的城市人口和79.1%的農村人口醫療保障,基本靠自費看病。另外,城市中流動人口中從事低收入工作,缺乏醫療保險等社會保障,尤其是婦女遇到問題更多,更需要社會為她們提供充分的醫療保健服務,多個調查顯示流動人口圍產兒死亡率、孕產婦死亡率是常住人口2~7倍[6],其重要原因是缺乏醫療保險,無力承擔相關費用而不作產前檢查,在家中和私人診所產檢,出現意外所致。#p#分頁標題#e#

3加快促進社區婦幼保健工作的思考及對策

3•1社區婦幼保健服務是社會的公益事業,應發揮政府自身的主導作用政府加大對社區婦幼保健系統的投入,以確保其公益性質,充分發揮政府自身主導作用。這種投入既可以是為需方購買公共服務也可以直接投入機構建設,包括財政資金投入和衛生資源性投入。社區婦幼保健服務是一項社會公益事業,也應當成為政府主導部門協作、社會支持、群眾得到的“惠民工程”,要將社區婦幼保健服務工作統一納入地方經濟與社會發展總體規劃和年度工作指標,從而推進社區婦幼保健服務事業發展。

3•2建立社區婦幼保健服務補償機制社區婦幼保健服務機構承擔著城市公共衛生大量基本性工作,其保健服務的補償機制和方式不是單一的,強調政府公共衛生保健服務提供的公共衛生產品和準公共衛生產品實行政府購買,同時要確定社區公共衛生服務基本項目,設立社區預防保健補助經費的長效投入機制,張連生等[7]提出要明確社區婦幼保健服務經費補償方式,這樣才能完善服務項目,提高專業人員技術水平,取得社會的配合,提升婦幼保健服務水平。社區婦幼保健機構引進競爭和激勵機制,建立穩定的資金渠道,與醫療保險制度緊密結合。允許非營利性社區服務機構在政府規定的定價服務項目之外,開展相關的延伸服務,最大限度地合理分配和使用衛生資源[8],在社區婦幼公共衛生系統之間建立層級工作關系,資源共享,在有限的投入內最大限度提升婦女兒童的健康水平。

3•3發揮Ⅲ級婦幼保健機構作用,促進社區婦幼保健工作

3•3•1強化Ⅲ級婦幼保健網絡建設我國自80年代以來陸續建立了以Ⅲ級婦幼保健機構為網頂的區域婦幼保健網絡,以此為支撐,常年開展對基層Ⅰ、Ⅱ級婦幼保健機構的人員培訓、技術指導幫扶、監督檢查工作,但就基層婦幼保健機構本身來說,因其數量不多,專業技術人員有限,硬件較差。因此,以原有Ⅲ級婦幼保健網絡為基礎,借助區域內Ⅱ級、Ⅲ級婦幼保健管理資源優勢,明確界定社區婦幼保健機構的職能和發展目標,分別給予政府支持和技術保證,把社區婦幼保健服務納入集約型管理軌道,保證基層婦幼保健服務健康有序地發展。張連生等[9]也指出要提高服務質量就必須進一步健全社區婦幼保健網絡。

3•3•2完善社區婦幼保健服務功能認真探索社區婦幼保健“六位一體”的服務模式,使社區婦幼保健工作得到了較好的發展。以Ⅰ級預防為重點,充分利用Ⅱ、Ⅲ級婦幼保健院技術設備硬件設施的優勢,針對基層婦女婚前、孕前、孕期、產后、育齡期、更年期、老年期等不同生理階段,分別開展系統規范健康宣傳教育,完善社區婦幼保健服務職能。投入一定資金建立省、市、區(縣)聯網的婦幼保健工作管理監測計算機網絡系統,有效促進社區婦幼保健工作深入、規范開展,提升社區婦幼保健整體水平,增強服務功能。李靜[10]提出將婦幼保健服務從院內轉向社區,從個體轉向群體,深入社區,走人家庭,不斷拓展服務項目,樹立新的服務意識。

3•3•3加強基層婦幼保健人才隊伍建設學科人才的嚴重匱乏和整體人員素質低下是社區婦幼衛生發展緩慢的根本制約因素。而Ⅲ級婦幼保健級婦幼保健院因其技術、學術、學科等多方面的要求,人力資源優勢明顯。根據社區婦女兒童的基本健康保健需求,經衛生行政部門統一部署,制定社區婦幼保健人才建設規劃,明確各級基層婦幼人員應分段達到的基本素質和專業目標。依托市、區級婦幼保健院實施分層、分類、分期培訓,造就一支能提供較高質量群眾依賴的專業技術人才隊伍。建立富有生機活力的用人機制,分配激勵機制,穩定社區基層婦幼隊伍。

3•4探討Ⅲ級婦幼保健機構,拓展社區婦幼保健服務的模式

3•4•1市場細分模式婦幼保健業務就全國范圍整體水平還不高,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級機構開展的內容相互交叉多,Ⅲ級醫院與社區競爭市場的現象比比皆是。要依托省、市級婦幼保健院盡快制定促進婦女兒童健康的Ⅲ級技術及管理規范,確定各級機構的工作范圍。逐步申報成為地區甚至行業規范。要清晰劃分各級婦幼保健機構職能,使雙向轉診才能真正落到實處[11]。

3•4•2資源共享模式現階段由于社區婦幼保健硬件及技術力量偏低,對Ⅲ級技術規范要求其開展的各項工作會因為條件或技術準入的限制無法運行,此類業務工作的開展,可通過社區機構組織病源、采集標本集中送往Ⅱ、Ⅲ級婦幼保健院送檢,然后根據該項目的實際利潤適度返社區機構以避免重復投入,實現資源共享。余強等[12]提出要建立以區域性婦幼保健中心和社區健康服務中心為主體的婦幼保健服務網絡,實施新型社區婦幼保健服務模式對進一步提高工作效率和管理水平具有良好推動作用。

社區婦幼衛生是公共衛生體系的重要組成部分,婦幼保健是社區基本醫療服務的重要內容。在完善新型婦幼保健服務體系的進程中,婦幼保健專業機構在服務網絡中具有核心地位。要不斷強化社區婦幼保健網絡建設,完善社區婦幼保健服務功能,加強社區婦幼保健人才隊伍建設及改善硬件設施。目前工作的重點是要構建以社區婦幼衛生服務為基礎,社區婦幼衛生與各級婦幼保健機構分工合作,層級分明,資源共享的新型服務體系,真正為婦女兒童的健康營造一個良好的社會環境。