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作者：彭翔 徐愛軍 單位：南京大學(xué)政府管理學(xué)院 南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院

衛(wèi)生服務(wù)體系是否完善決定了人們的醫(yī)療需求能否得到滿足,也決定了系統(tǒng)所提供的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平。因此,構(gòu)建現(xiàn)代新型醫(yī)療服務(wù)體系是一個關(guān)系到整個醫(yī)療體制改革成效的重要問題。“新醫(yī)改”方案也提出,“大力發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系,進(jìn)一步健全以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。”本文回顧了新中國成立以來我國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的演變,并以新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)為工具加以分析,力圖找到農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系變遷的規(guī)律,并在此基礎(chǔ)上對其發(fā)展方向加以考量。

一、新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的源起與主要內(nèi)容

制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的發(fā)展大體有兩條主線:一是從空想社會主義對資本主義制度的批判和對社會主義制度的構(gòu)想,到馬克思經(jīng)濟(jì)學(xué)體系,進(jìn)而發(fā)展到前蘇聯(lián)和東歐的經(jīng)濟(jì)學(xué)及中國關(guān)于經(jīng)濟(jì)體制改革的經(jīng)濟(jì)學(xué),二是從德國歷史學(xué)派到美國老制度經(jīng)濟(jì)學(xué),再到新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)。〔1〕一般而言,制度經(jīng)濟(jì)學(xué)是指第二條主線中的美國新老制度經(jīng)濟(jì)學(xué)。美國制度經(jīng)濟(jì)學(xué)派的發(fā)展大體經(jīng)歷了三個階段。第一階段是19世紀(jì)末至20世紀(jì)30年代,以凡勃倫、康芒斯和密契爾等為代表的制度學(xué)派;第二階段是20世紀(jì)30~40年代,從凡勃倫和康芒斯到加爾布雷斯之間的一個過渡期;第三階段是20世紀(jì)50年代至今,包括以加爾布雷斯為代表的“新”制度經(jīng)濟(jì)學(xué)和以科斯、諾斯等為代表的新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)。〔2〕以加爾布雷斯為代表的理論體系當(dāng)時被稱為新制度經(jīng)濟(jì)學(xué),但是這一制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的體系與后來的以科斯、諾斯等為代表的新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)體系相比,已不再是最新的理論體系,因此以加爾布雷斯為代表的“新”制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的“新”字加了引號。黃少安等認(rèn)為,從廣義上可以把從凡勃倫、康芒斯到加爾布雷斯等為止的制度經(jīng)濟(jì)學(xué)稱為“老制度經(jīng)濟(jì)學(xué)”,把后來的制度經(jīng)濟(jì)學(xué)稱為“新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)”;從狹義上,可以保留前兩個階段的劃分,把第三階段再分為“新”制度經(jīng)濟(jì)學(xué)和新制度經(jīng)濟(jì)學(xué),總計(jì)四個階段。新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)發(fā)端于科斯的兩篇經(jīng)典文獻(xiàn)《企業(yè)的性質(zhì)》(1937)和《社會成本問題》(1960),后經(jīng)過諾斯、威廉姆森、德姆塞茨、阿爾欽等人的進(jìn)一步發(fā)展,現(xiàn)已成為一個內(nèi)涵豐富的理論體系。從分析的主題和時間跨度上看,新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)還可以分為兩個不同陣營,一個是以科斯、威廉姆森為代表的微觀制度理論學(xué)派,研究企業(yè)等微觀個體的制度變遷,另一個是以諾斯為代表的宏觀制度理論學(xué)派,使用微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)的分析方法研究宏觀問題。〔3〕新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)包括四個基本理論:交易費(fèi)用理論、產(chǎn)權(quán)理論、企業(yè)理論、制度變遷理論。其中,制度變遷理論是新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的一個重要內(nèi)容。概括地說,制度變遷理論就是研究“誰要進(jìn)行制度變遷”、“為什么要進(jìn)行制度變遷”、“怎樣進(jìn)行制度變遷”。〔4〕其代表人物諾斯認(rèn)為,技術(shù)的革新固然為經(jīng)濟(jì)增長注入了活力,但人們?nèi)绻麤]有制度創(chuàng)新和制度變遷的沖動,并通過一系列制度構(gòu)建把技術(shù)創(chuàng)新的成果鞏固下來,那么人類社會長期經(jīng)濟(jì)增長和社會發(fā)展是不可想象的。制度變遷對于制度的發(fā)展具有重要作用,而制度變遷的本身又是有一定規(guī)律的,因此考察制度的演變,需要借助新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)中制度變遷的有關(guān)理論和方法。

二、我國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的變遷

醫(yī)療衛(wèi)生關(guān)系到人力資本的再生和社會的可持續(xù)發(fā)展,有學(xué)者指出,政府應(yīng)把醫(yī)療衛(wèi)生提升到社會發(fā)展的高度(李玲,2005)。我國政府歷來十分關(guān)注國民的健康問題,建國以來在城市和農(nóng)村建立了相應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)體系。但是由于受到經(jīng)濟(jì)、政治、社會環(huán)境變化的影響,我國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展卻經(jīng)歷了一個曲折的過程。

1.我國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的建立

1949年以前,民眾的生命和健康受到傳染病、地方病、寄生蟲病的嚴(yán)重威脅,僅血吸蟲病、瘧疾、絲蟲病患者就高達(dá)7000萬人,人口死亡率為25‰,人均壽命只有35歲。當(dāng)時,全國僅有衛(wèi)生機(jī)構(gòu)3670個,〔5〕且集中在大城市,無法滿足廣大農(nóng)村民眾的醫(yī)療需求。因此,建國初期我國農(nóng)村衛(wèi)生工作面臨的形勢十分嚴(yán)峻,必須發(fā)展覆蓋全國農(nóng)村的衛(wèi)生服務(wù)體系,以解決農(nóng)村的醫(yī)療問題。當(dāng)時建立的具有中國特色的衛(wèi)生服務(wù)體系的特點(diǎn)是:依靠短時間培訓(xùn)出來的較低技能的醫(yī)護(hù)工作者,發(fā)展勞動密集型的醫(yī)療技術(shù),強(qiáng)調(diào)預(yù)防和初級保健,集中精力實(shí)施公共衛(wèi)生計(jì)劃而不是單純關(guān)注個體健康。〔6〕在這一思想指導(dǎo)下,從20世紀(jì)50年代開始,我國利用農(nóng)村豐富的人力資源,采用短、平、快的培訓(xùn)方式,培養(yǎng)了第一批農(nóng)村基層衛(wèi)生人員。同時,我國開始建立分層次的衛(wèi)生服務(wù)體系,提出縣設(shè)衛(wèi)生院、區(qū)設(shè)衛(wèi)生所、行政村設(shè)衛(wèi)生委員、自然村設(shè)衛(wèi)生員的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生組織形式,逐步形成以醫(yī)療為中心,面向農(nóng)村的縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。〔7〕到1958年時,各縣基本上都建立了縣醫(yī)院。1958年后,又建立了公社衛(wèi)生院,農(nóng)村衛(wèi)生資源匱乏的局面得到了改善。在農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系逐步建立的情況下,1962年,衛(wèi)生部又提出縣醫(yī)院要有計(jì)劃、有重點(diǎn)地對農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo),開展巡回醫(yī)療,并且為生產(chǎn)隊(duì)培養(yǎng)不脫產(chǎn)的衛(wèi)生員和接生員,加強(qiáng)對農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和對農(nóng)村衛(wèi)生人員的培訓(xùn)。〔8〕到上世紀(jì)70年代初,我國在不到30年的時間里建起了完善的縣、鄉(xiāng)、村三級預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)。縣級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是三級網(wǎng)絡(luò)的“網(wǎng)口”,其主體是縣醫(yī)院、防疫站和婦幼保健站,承擔(dān)農(nóng)村預(yù)防保健、基本醫(yī)療、基層轉(zhuǎn)診、急救以及基層衛(wèi)生人員的培訓(xùn)與業(yè)務(wù)指導(dǎo)職責(zé),是農(nóng)村預(yù)防保健和醫(yī)療服務(wù)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)中心;鄉(xiāng)級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是三級網(wǎng)絡(luò)的“樞紐”,其主體是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,受縣級衛(wèi)生行政部門的委托,承擔(dān)預(yù)防保健、基本醫(yī)療、衛(wèi)生監(jiān)督、健康教育、康復(fù)、計(jì)劃生育等基本衛(wèi)生服務(wù);村級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是三級網(wǎng)絡(luò)的“網(wǎng)底”,主要為村衛(wèi)生室,負(fù)責(zé)一般傷病的診治和疫情報告,并協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施兒童計(jì)劃免疫等。〔9〕

2.我國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的衰落

改革開放后,隨著農(nóng)村行政管理體制和經(jīng)濟(jì)體制的變化,過去形成的農(nóng)村衛(wèi)生體制逐步瓦解。隨著財(cái)政分權(quán)改革和財(cái)政包干體制的推進(jìn),政府對農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)體系的撥款逐漸減少。在追求自身利益最大化的內(nèi)在驅(qū)動下,農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的運(yùn)行嚴(yán)重偏離了社會公益方向。〔10〕同時,財(cái)政資金在農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)體系間配置不均衡,有限的資源主要投向了縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。經(jīng)濟(jì)環(huán)境的改變導(dǎo)致農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)發(fā)生了斷裂。依靠集體經(jīng)濟(jì)支持的“赤腳醫(yī)生”和村衛(wèi)生室曾經(jīng)是農(nóng)民獲得低成本醫(yī)療服務(wù)的有效渠道。但是,農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會體制改革以及的解體沖擊了村級衛(wèi)生組織,全國村衛(wèi)生室的數(shù)量從1985~1995年間的80萬左右逐步減少到2004年的55萬。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的數(shù)量也經(jīng)歷了較大幅度的下降,1985~1990年間,平均一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)不足一個衛(wèi)生院。縣綜合醫(yī)院的數(shù)量雖然基本保持穩(wěn)定,基本上每個縣擁有一所綜合醫(yī)院,但是受到“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制的影響,醫(yī)療費(fèi)用逐步上升。特別是由于這一階段農(nóng)村醫(yī)療保障制度的缺失,醫(yī)療費(fèi)的個人負(fù)擔(dān)比例逐步擴(kuò)大,“看病貴”的問題進(jìn)一步凸顯。〔11〕不斷上漲的醫(yī)療費(fèi)用致使許多農(nóng)民看不起病。據(jù)統(tǒng)計(jì),全國農(nóng)民無錢就診的比例由1985年的4%上升到2000年的9%。同時,因病致貧、因病返貧成為農(nóng)民貧困的重要因素。1999年我國1.2億農(nóng)村貧困人口中,有50%左右屬因病致貧或因病返貧。〔12〕“看病難、看病貴”,“因病致貧、因病返貧”成為當(dāng)時農(nóng)村的普遍現(xiàn)象。#p#分頁標(biāo)題#e#

3.我國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的重建

為了提高農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力,國家計(jì)委、財(cái)政部和衛(wèi)生部在“八五”和“九五”期間設(shè)立了農(nóng)村衛(wèi)生和醫(yī)療保健專項(xiàng)投資,用于支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級衛(wèi)生防疫站和婦幼保健院設(shè)施的改造建設(shè),簡稱“三項(xiàng)基本建設(shè)”。〔13〕三項(xiàng)基本建設(shè)對農(nóng)村地區(qū),特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展起到了促進(jìn)作用,其中對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設(shè)使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有了一定程度的提高。但由于政府投入仍然相對不足,特別是地方配套資金難以保證,影響了政策的效果。〔14〕1989年,為了合理引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局和發(fā)展,我國開始實(shí)施醫(yī)院分級管理。各地衛(wèi)生行政部門在符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的前提下,依據(jù)《醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)》,將各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按功能和任務(wù)不同劃分為一、二、三級,每級劃分為甲、乙、丙三等,并且規(guī)定了各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)的職責(zé)、功能以及相應(yīng)的條件。一級醫(yī)院是指直接為一定人口的社區(qū)提供預(yù)防、治療、保健和康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院;二級醫(yī)院是向多個社區(qū)提供綜合醫(yī)療服務(wù)和承擔(dān)一定教學(xué)、科研任務(wù)的地區(qū)性醫(yī)院;三級醫(yī)院是向幾個地區(qū)提供高水平專科性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教學(xué)、科研任務(wù)的區(qū)域性以上醫(yī)院。農(nóng)村地區(qū)的縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別按照各自的功能和條件進(jìn)行建設(shè)以通過醫(yī)院分級管理達(dá)標(biāo)評審。〔15〕通過醫(yī)院分級管理達(dá)標(biāo)評審,實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療事業(yè)的統(tǒng)籌規(guī)劃和管理。〔16〕但是,政策實(shí)施也存在不盡人意的地方,尤其是一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,為了達(dá)標(biāo)而盲目進(jìn)行建設(shè),反而造成了衛(wèi)生資源的閑置和浪費(fèi)。三項(xiàng)基本建設(shè)和醫(yī)院分級管理措施的重點(diǎn)都放在了加強(qiáng)房屋和儀器設(shè)備等實(shí)體、硬件上,缺乏對衛(wèi)生人力資源的培養(yǎng),并沒有從根本上提高農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生技術(shù)人員仍然存在服務(wù)水平低的問題,一些地區(qū)還趁機(jī)提高檢查費(fèi)用,農(nóng)村居民“看病難、看病貴”的問題依然沒有得到解決。

三、我國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系變遷的新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

如前所述,新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的制度變遷理論主要研究的是制度變遷的主體、動機(jī)和方式等問題。從這幾個維度分析我國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的變遷,有以下一些結(jié)論:

1.我國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的變遷主體是國家

從整體上看,我國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系變遷的推進(jìn)主體是國家。在體系建立的初期,政府依靠強(qiáng)大的政治動員機(jī)制建立起了覆蓋全國的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò),面對農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的衰落,仍然是由政府推動體系的重建。在中國,政府擁有絕對的力量優(yōu)勢,而且還擁有強(qiáng)大的資源配置權(quán)力,能通過行政、經(jīng)濟(jì)和法律等手段不同程度地約束其他社會行為主體的行為,這就決定了政府是最主要的制度創(chuàng)新主體。〔17〕面對涉及全體農(nóng)村居民健康利益、事關(guān)社會發(fā)展全局、具有公共屬性的醫(yī)療衛(wèi)生問題,國家成為了“制度提供者”。但是,從我國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的衰落和重建過程的滯后可以發(fā)現(xiàn),作為制度提供者的政府并不總是能夠及時推動制度變遷。根據(jù)制度變遷理論,制度變遷要從需求和供給兩個方面去分析。對于制度長期供給不足,新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為主要有兩個方面的原因:一方面,由個人或自愿團(tuán)體在潛在利潤的誘致下推動的制度變遷常常會導(dǎo)致外部效果和“搭便車”問題,這會導(dǎo)致制度長期供給不足;另一方面,政府推動的制度變遷確實(shí)在一定程度上能夠彌補(bǔ)潛在利潤誘致的制度變遷所導(dǎo)致的制度供給不足,但是在政府控制失靈的情況下,制度的長期供給不足同樣不可避免。〔18〕衛(wèi)生行政部門是我國衛(wèi)生事業(yè)的主管部門,也是農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系變遷的主要推動者,但是單個部門的理性和調(diào)動資源的能力是有限的,由此,在沒有最高領(lǐng)導(dǎo)層直接關(guān)注的情況下,農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域也出現(xiàn)了制度供給不足的情況。

2.經(jīng)濟(jì)社會環(huán)境的變化是農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系變遷的重要原因

建國初期建立的衛(wèi)生服務(wù)體系適應(yīng)了中國的國情。剛成立的新中國面對的是居民健康狀況極差而醫(yī)療衛(wèi)生條件十分落后的狀況,這就要求尋找一個廉價而又迅速的發(fā)展模式來建立農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系,以應(yīng)對農(nóng)村地區(qū)防病治病的迫切需求。而且,計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時代高度集權(quán)的、革命性的、全能主義的政治經(jīng)濟(jì)體制為農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的建立提供了體制和組織基礎(chǔ)。中國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建立之初取得奇跡般的績效,并不是其本身有任何優(yōu)越和創(chuàng)新之處,而是由于當(dāng)時的外部環(huán)境,即國家政權(quán)全面侵入鄉(xiāng)村、強(qiáng)大的政治動員機(jī)制、全面控制農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會的組織和計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下低成本的醫(yī)療服務(wù)遞送體系,〔19〕基本上解決了基本醫(yī)療服務(wù)可及性的問題。而改革開放以來,農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系依附的以上制度環(huán)境已消失,原來的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系也就難以運(yùn)行了。而且,從80年代開始我國財(cái)政分權(quán)改革強(qiáng)化了地方政府支持農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任而弱化了其支持農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的能力。1994年后實(shí)行的以分稅制為主要內(nèi)容的財(cái)政體制改革,使得縣、鄉(xiāng)政府的財(cái)政收入進(jìn)一步受到影響,支持農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的能力進(jìn)一步受到削弱,〔20〕最終導(dǎo)致了農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的衰落以及重建的滯后。當(dāng)然,制度環(huán)境是促進(jìn)制度變遷的外在力量,最終還是要通過內(nèi)部動力實(shí)現(xiàn)制度的變遷。但是,醫(yī)療行為本身的需求與供給規(guī)律是客觀穩(wěn)定的,而建國以來我國經(jīng)濟(jì)社會環(huán)境的巨大變化無疑是農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系變遷非常重要的原因。

3.強(qiáng)制性制度變遷的不足導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系變遷的滯后

新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)關(guān)于制度變遷有兩種模型,誘致性制度變遷和強(qiáng)制性制度變遷,兩者各有利弊,相互補(bǔ)充。誘致型變遷是指一種自下而上因預(yù)期外在利潤存在而引發(fā)的由微觀個體發(fā)動的制度變遷,這種變遷一開始是局部的,由個體創(chuàng)新,然后開始推廣、流行并最終被社會所普遍采用。強(qiáng)制型變遷是由政府命令和法律引入及實(shí)行,并自上而下強(qiáng)行推進(jìn)的制度變遷。強(qiáng)制性制度變遷的優(yōu)點(diǎn)是能以最短的時間和最快的速度進(jìn)行制度變遷,同時制度變遷的成本較低。〔21〕但是,如前文所述,受到政府的有限理性、意識形態(tài)、集團(tuán)利益沖突等許多因素的制約,由國家所提供的強(qiáng)制性制度變遷未必是有效的制度供給。從我國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的演變歷史來看,其變遷的類型屬于強(qiáng)制性制度變遷。在體系建立之初,強(qiáng)制性制度變遷的優(yōu)勢得到了體現(xiàn),農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的迅速建立扭轉(zhuǎn)了嚴(yán)峻的形勢。但是在改革開放之后,由于未能把握農(nóng)村醫(yī)療中出現(xiàn)的新情況,盡管有關(guān)部門也出臺了一系列措施,并且也得到了較為有力的執(zhí)行,但是未能取得預(yù)期的效果,甚至還在某種程度上造成了資源的浪費(fèi)。#p#分頁標(biāo)題#e#

四、我國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展探討

1.增強(qiáng)制度變遷主體的力量

根據(jù)我國社會力量的構(gòu)成以及醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品的公共屬性,國家作為制度變遷主體,推進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系改革的地位在短時間內(nèi)不會改變。但是,作為具體承擔(dān)制度設(shè)計(jì)責(zé)任的部門則可能發(fā)生變化。過去,我國一直是由衛(wèi)生部門來主導(dǎo)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè),衛(wèi)生部門既是政策的制定者,也是政策的執(zhí)行者和評估者。但是,由于醫(yī)療衛(wèi)生是涉及到多個部門的社會事務(wù),單純由一個部門來推進(jìn)改革難免會存在權(quán)責(zé)不一致的情況。基于此,2006年6月,在國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)下,衛(wèi)生部作為牽頭單位之一,與國家發(fā)改委會同有關(guān)部門共16部委組成“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部級協(xié)調(diào)工作小組”(后升格為醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組),建立協(xié)調(diào)機(jī)制,統(tǒng)籌各方意見,推進(jìn)醫(yī)療體制改革。可以預(yù)見,在新醫(yī)改的背景下,通過加強(qiáng)行政力量,可以推進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)。

2.積極應(yīng)對制度環(huán)境的變化

經(jīng)濟(jì)社會環(huán)境引起的是財(cái)政體制的變化,財(cái)政體制的變化是關(guān)系到農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系興衰的直接原因。為了解決農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的動力問題,需要推進(jìn)公共財(cái)政的轉(zhuǎn)型,使得公共財(cái)政在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中發(fā)揮積極而有效的作用。首先,要強(qiáng)化公共財(cái)政的衛(wèi)生籌資功能,政府承擔(dān)主要的籌資責(zé)任;其次,政府在增加投入的同時,要意識到責(zé)任的有限性,放棄大包大攬的傳統(tǒng)模式,注重支持社會資本進(jìn)入農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)提供領(lǐng)域;最后,加強(qiáng)通過對農(nóng)村醫(yī)療保障體系的投入來促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的機(jī)制。〔22〕事實(shí)上,2003年開始的新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施使部分農(nóng)村地區(qū)陷于癱瘓的衛(wèi)生服務(wù)體系又恢復(fù)了活力,由此應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步加強(qiáng)公共財(cái)政對新農(nóng)合的支持力度。

3.加強(qiáng)體系內(nèi)部的協(xié)調(diào)機(jī)制

在明確三級衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)職責(zé)的同時,推進(jìn)三級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化經(jīng)營,在藥品采購、技術(shù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)、組織管理等方面加以協(xié)調(diào),探索由縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一負(fù)責(zé)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的建設(shè)與管理,實(shí)現(xiàn)聯(lián)合經(jīng)營,改變縣、鄉(xiāng)、村三級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各自為政、縱向業(yè)務(wù)指導(dǎo)關(guān)系薄弱的局面。還要建立和強(qiáng)化轉(zhuǎn)診制度,實(shí)現(xiàn)不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診,促進(jìn)病人合理分流,充分發(fā)揮不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)與職能。確立村衛(wèi)生室的首診職能,小病、常見病由村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)診療,大病轉(zhuǎn)診到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、縣級醫(yī)院乃至更高一級的醫(yī)院,康復(fù)再回到農(nóng)村社區(qū)的就醫(yī)局面。這樣一種內(nèi)部的協(xié)調(diào)機(jī)制可以增強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系微觀主體的制度發(fā)現(xiàn)功能,建立內(nèi)在的優(yōu)化演進(jìn)機(jī)制和廣泛的決策修正機(jī)制,保證源源不斷的改革動力和體系發(fā)展的不可逆性。〔23〕

4.注重非正式制度的影響

非正式制度是指人們在長期的社會生活中逐步形成的價值觀念、倫理規(guī)范、道德觀念、風(fēng)俗習(xí)慣及意識形態(tài)等。非正式制度滲透到社會生活的各個領(lǐng)域,其作用范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過正式制度。農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系不僅僅包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)和轉(zhuǎn)診規(guī)則,還包括這一體系中的從業(yè)人員的技術(shù)水平與道德觀念。建國之初,農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的特點(diǎn)就在于充分認(rèn)識到了農(nóng)村現(xiàn)狀和農(nóng)村戰(zhàn)略意義,注重對農(nóng)村衛(wèi)生從業(yè)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn),而且極為重視對衛(wèi)生從業(yè)人員思想政治教育(某種程度上也可以看成是醫(yī)德教育)。因此,未來農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展要充分認(rèn)識到非正式制度的影響,注重人才的培養(yǎng)和引導(dǎo)。