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作者：程風(fēng)敏 楊竹 吳小翎 鄧晶 王麗君 單位：重慶醫(yī)科大學(xué)

在農(nóng)村推廣應(yīng)用衛(wèi)生適宜技術(shù)和藥品是緩解基層群眾“看病難,看病貴”的一條有效途徑,通過對基層衛(wèi)生服務(wù)人員的培訓(xùn)教育,使其熟練掌握衛(wèi)生適宜技術(shù),并應(yīng)用于實(shí)際臨床診斷和治療中,不僅提高了基層衛(wèi)生人員的業(yè)務(wù)水平,也直接降低了人民群眾的醫(yī)療費(fèi)用,這符合中國現(xiàn)行醫(yī)療體制改革的基本國情[1]。但要保證衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣效果的穩(wěn)定性與持久性就必須逐步構(gòu)建長效機(jī)制,而長效機(jī)制構(gòu)建第一要素就是基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人力資源,其中因?yàn)猷l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具有極其重要的地位,所以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人力資源成為了適宜技術(shù)長效投入的關(guān)鍵。

1重慶市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力資源現(xiàn)狀

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是連接縣級醫(yī)院和村衛(wèi)生室的中間力量,是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心,也是中國三級預(yù)防醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的樞紐。因而,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)能力直接關(guān)系到廣大人民群眾的生命健康。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,截止2007年重慶市共有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1090所,其中中心衛(wèi)生院304所,一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院657所,非建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院129所[2],但醫(yī)療人力資源現(xiàn)狀令人憂心。據(jù)2008年調(diào)查數(shù)據(jù)顯示全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅有職工29552名,其中衛(wèi)生技術(shù)人員25205名,占總?cè)藬?shù)85.29%;聘用臨時人員5295名,退休職工13553名。

1.1鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人才結(jié)構(gòu)

1.1.1本市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員的學(xué)歷主要以中專學(xué)歷以下為主,占總?cè)藬?shù)的比例為63.81%,而本科及以上學(xué)歷的人才則比較少,還不足總數(shù)的4%,平均每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不到1人;碩士則更是鳳毛麟角。突出顯示本市基層衛(wèi)生人員普遍存在學(xué)歷低的現(xiàn)象,嚴(yán)重影響到適宜技術(shù)在農(nóng)村地區(qū)推廣的效果,見表1。表1、2是根據(jù)重慶市農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生工作存在的問題及對策研究報告整理得出。

1.1.2本市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員職稱分布所占比重最大的前3項(xiàng)為:初級職稱、中級職稱和無職稱,其總和占衛(wèi)生總?cè)藬?shù)的98.86%。其中僅初級職稱就占到總?cè)藬?shù)的73.72%。可見本市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生技術(shù)人員的職稱結(jié)構(gòu)普遍偏低,見表2。

1.1.3鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)人員中執(zhí)業(yè)資格分類截止2008年全市共有執(zhí)業(yè)醫(yī)師7549名,占29.95%,執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師6444名,占25.57%,注冊護(hù)士4481名,占17.78%,藥劑人員1600名,占6.35%,檢驗(yàn)人員755名,占3%,其他人員4376名,占17.36%。

2農(nóng)村適宜技術(shù)人力資源存在的問題與困境

2.1鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院體制混亂,衛(wèi)生人員整體隊(duì)伍不穩(wěn)定,嚴(yán)重阻礙適宜技術(shù)推廣進(jìn)程基于各地財政狀況的不盡相同和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)改革步伐不一致,致使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)編制不能統(tǒng)一解決,呈現(xiàn)出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所有制形式各異,同一個行政區(qū)域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的機(jī)構(gòu)性質(zhì)、人員身份、工資待遇等卻不盡相同。目前,全市尚有60所衛(wèi)生院未納入機(jī)構(gòu)編制管理。在已實(shí)施編制管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中,大部分依然是集體所有制單位。大多數(shù)區(qū)縣多年未對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制進(jìn)行調(diào)整,由于沒有統(tǒng)一的編制核定標(biāo)準(zhǔn),造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制極不平衡,核編最少的僅2名,多的達(dá)到180名,差異甚大,導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院整體隊(duì)伍很不穩(wěn)定,隨意性較大,嚴(yán)重阻礙了適宜技術(shù)的推廣進(jìn)程。

2.2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力資源總體數(shù)量不夠、結(jié)構(gòu)偏失、整體素質(zhì)低從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力資源現(xiàn)狀不難看出,目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力資源面臨極大的困境,主要表現(xiàn)在整體數(shù)量不足、素質(zhì)偏低,根本無法滿足適宜技術(shù)對推廣機(jī)構(gòu)的需求,何談更好地為人民提供優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)。(1)衛(wèi)技人才緊缺,2008年調(diào)查顯示全市共有農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員54665名,其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院29552名,鄉(xiāng)村醫(yī)生25113名,平均每千農(nóng)業(yè)人口擁有衛(wèi)生人員2.31名,低于全市每千人口3.0名和全國每千人口3.42名的水平。(2)醫(yī)護(hù)人員比例偏失,WHO推薦的醫(yī)護(hù)比標(biāo)準(zhǔn)是1∶2,而本市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)比例僅為1∶0.32;有關(guān)規(guī)定護(hù)士在醫(yī)技術(shù)人員中不低于30%,但本市僅為17.78%,相差甚遠(yuǎn)。(3)職稱分布不均,WHO推薦的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)人員高、中、初級職稱的比例是1∶3∶1,而本市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高級職稱人員僅288名,基本上以初級職稱為主,占到總?cè)藬?shù)的73.72%,不符合標(biāo)準(zhǔn)的橄欖形分布[3]。

2.3年齡結(jié)構(gòu)分化嚴(yán)重,內(nèi)部學(xué)習(xí)和傳授機(jī)制不全一般來講,人員年齡結(jié)構(gòu)呈橄欖型分布,從中心向兩邊逐漸減少,即人員數(shù)應(yīng)以35~45歲年齡組為中心向兩邊逐漸減少為最好。這樣的人員年齡結(jié)構(gòu),老、中、青梯隊(duì)合理,能夠通過衛(wèi)生院自身人員的“傳、教、幫、帶”,使醫(yī)院業(yè)務(wù)能力能夠在較長時期保持一定的水平,有利于衛(wèi)生院的長期發(fā)展[4]。但從實(shí)際調(diào)查結(jié)果來看,幾個示范縣-鄉(xiāng)-鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員的年齡結(jié)構(gòu)呈典型的金字塔式分布,即年輕人比較多,不符合人員年齡結(jié)構(gòu)呈橄欖型分布的特點(diǎn)。

2.4鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生待遇和福利低,一定程度上影響適宜技術(shù)在基層的應(yīng)用統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示2007年本市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員年平均收入僅為18883元,比重慶市職工年平均工資23098元低4215元。其中在職職工工資中財政補(bǔ)助所占比例平均為24.12%,最高的也僅為60%。全市有709個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立職工醫(yī)療保險,占總數(shù)的63.53%,未建立職工醫(yī)療保險的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍有407個,占總數(shù)的36.47%;有501個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立職工養(yǎng)老保險,占總數(shù)的44.89%,未實(shí)行養(yǎng)老保險的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院615個,占總數(shù)的55.11%。適宜技術(shù)推廣的本質(zhì)就是讓基層醫(yī)生在保證疾病治療效果的前提下,盡可能采用衛(wèi)生適宜技術(shù),來降低農(nóng)村居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān),從而緩解“看病難、看病貴”的現(xiàn)象,當(dāng)然這難免會影響到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的效益及基層醫(yī)生的個人收入,這對于本來就不富裕的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員更是“雪上加霜”,自然而然就會有一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個人對適宜技術(shù)產(chǎn)生抵制情緒,因此只有解決好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工的福利、待遇問題,才能使他們真正的全身心投入到適宜技術(shù)的推廣工作中去。

2.5人力資源區(qū)域分布失衡,致使各地適宜技術(shù)應(yīng)用掌握程度千差萬別據(jù)2009年衛(wèi)生適宜技術(shù)示范縣的衛(wèi)生人力資源數(shù)據(jù)可知,各地衛(wèi)生人力資源差別很大,衛(wèi)生人力資源最好的銅梁縣,擁有衛(wèi)生技術(shù)人員2097名,占全市總數(shù)的2.36%,超過服務(wù)人口比例;榮昌縣情況次之,擁有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師764名,占全市總數(shù)的2.29%,也超過服務(wù)人口的比例;情況最差的是秀山縣,全縣僅有衛(wèi)生技術(shù)人員915名,占全市總數(shù)的1.03%,平均每千人口僅擁有0.78個衛(wèi)生技術(shù)人員,其中執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師390名,注冊護(hù)士156名,兩者都不到全市數(shù)據(jù)的1%,遠(yuǎn)低于全市平均水平。人力資源區(qū)域分布不均衡致使適宜技術(shù)在各地推廣進(jìn)度差別甚大,適宜技術(shù)應(yīng)用掌握情況也千差萬別,見表3。#p#分頁標(biāo)題#e#

3對策與建議

3.1加快鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院體制改革步伐,統(tǒng)一規(guī)劃編制,穩(wěn)定基層衛(wèi)生隊(duì)伍

加快鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革步伐必須做到兩點(diǎn):(1)要根據(jù)新形勢發(fā)展要求和自身的功能定位,徹底改變陳舊的經(jīng)營觀念,建立新型農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)理念,強(qiáng)化農(nóng)村公共衛(wèi)生管理職能,全面落實(shí)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)。要把傳統(tǒng)的“院內(nèi)服務(wù)”、“坐等服務(wù)”模式轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;主動服務(wù)、綜合服務(wù)和終身服務(wù)”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式,把傳統(tǒng)的“醫(yī)療”服務(wù)功能轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;公共衛(wèi)生聯(lián)合基本醫(yī)療”,為農(nóng)村居民提供安全、有效、方便、價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù),全面提高農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)水平,實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。(2)政府要根據(jù)本市各地衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的實(shí)際情況,以服務(wù)人口、服務(wù)范圍等為基礎(chǔ),開展全市范圍的定崗、定編,實(shí)現(xiàn)崗位與權(quán)責(zé)對等的人才編制機(jī)制,同時公開招聘新型農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人才,充實(shí)和完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才隊(duì)伍,保證基層人民群眾的衛(wèi)生服務(wù)需求得到滿足。

3.2增加財政投入,解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的后顧之憂

西方公共產(chǎn)品理論中,Samuelson曾指出公共產(chǎn)品具有消費(fèi)或使用上的非競爭性和受益上的非排他性兩種特性,根據(jù)是否完全具備以上兩種特性公共產(chǎn)品可分為純公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品。農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)和產(chǎn)品具有明顯的公益性,但它又有自身的特征,其非競爭性和非排他性都是不完全的,屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品[5]。理論還指出只有政府成為公共產(chǎn)品的供給者,才能保證服務(wù)的公益性和可及性,而中國自1994年的財政體制改革以后,出現(xiàn)縣鄉(xiāng)兩級政府履行事權(quán)與其可用財力嚴(yán)重脫節(jié),導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入責(zé)任一直處于空缺狀態(tài),因此只有明確政府投入責(zé)任、增加財政投入、穩(wěn)定職工收入才能穩(wěn)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員隊(duì)伍,同時逐步解決職工住房、醫(yī)療、養(yǎng)老保險等,從根本上解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員的后顧之憂。

3.3通過各種政策,增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人員數(shù)量,提高其素質(zhì)

基層衛(wèi)生隊(duì)伍是農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分,建設(shè)和諧農(nóng)村的基本保障之一。各級政府必須高度重視,切實(shí)履行職能,在實(shí)踐中充分利用現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)教育資源,選擇具備條件的中等衛(wèi)生學(xué)校鼓勵申辦為醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校,專門為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)高等專科技術(shù)人才。對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定向培養(yǎng)的考生可適當(dāng)降低錄取分?jǐn)?shù)線;對國家扶貧開發(fā)工作重點(diǎn)縣及國家指定的邊遠(yuǎn)、貧困地區(qū)可以安排定向服務(wù)招生計劃;面向貧困地區(qū)農(nóng)村定向招收的學(xué)生可優(yōu)先申請國家助學(xué)貸款、適當(dāng)減免學(xué)費(fèi)、優(yōu)先獲得勤工助學(xué)的機(jī)會[6]。在培養(yǎng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員同時,可將適宜技術(shù)的部分內(nèi)容作為課堂內(nèi)容或選修課,這樣不僅增加了他們實(shí)際操作能力,也有利于提高衛(wèi)生人員對適宜技術(shù)的知曉率。

3.4完善適宜技術(shù)對人力資源的激勵和補(bǔ)償機(jī)制

適宜技術(shù)推廣工作是一項(xiàng)長期工程,不是瞬時之間能夠完成的,這就需要把適宜技術(shù)推廣工作納入政府衛(wèi)生工作的議程,實(shí)行制度化。(1)把衛(wèi)生技術(shù)培訓(xùn)納入繼續(xù)教育制度中去,參加培訓(xùn)可以獲得繼續(xù)教育學(xué)分,同等條件下評定職稱時給予優(yōu)先考慮,來調(diào)動基層衛(wèi)生人員學(xué)習(xí)和使用適宜技術(shù)的積極性[7]。(2)工作補(bǔ)償制度化,凡是來參加培訓(xùn)的衛(wèi)生人員,按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)再結(jié)合當(dāng)?shù)厣钏浇o予包括誤工補(bǔ)償、交通補(bǔ)償一定的費(fèi)用補(bǔ)貼,嚴(yán)禁一些部門的截流、挪用等現(xiàn)象。(3)設(shè)置適宜技術(shù)推廣指導(dǎo)機(jī)構(gòu),穩(wěn)定人員編制,明確職責(zé),構(gòu)建市縣兩級適宜技術(shù)培訓(xùn)骨干網(wǎng)絡(luò)和培訓(xùn)任務(wù)承包責(zé)任制,保證培訓(xùn)人數(shù)和質(zhì)量。

總之,人才資源是適宜技術(shù)推廣的第一要素,建設(shè)一支穩(wěn)定的人才隊(duì)伍不僅是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié),也是適宜技術(shù)推廣成功的必要條件。只有積極探索人才培訓(xùn)和激勵機(jī)制,暢通人才進(jìn)出渠道,制訂落實(shí)優(yōu)惠政策,加大農(nóng)村衛(wèi)生投入,營造良好待遇,才能有效解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才短缺的問題[8-9],從而才能保證衛(wèi)生適宜技術(shù)真正地推廣開來造福于民、造福于社會。