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作者：彭迎春 王曉燕 孫詠莉 馬輝 彭煒 宋曉霞 高清

為了深入了解農民對基層醫療機構的利用狀況、農民對當前農村衛生服務現狀的評價，考察新醫改提出的“人人享有基本醫療衛生服務”目標在首都農村地區的落實情況，本文對北京某遠郊縣進行調查，以期為農村衛生服務機構的發展提供參考。

1資料來源與方法

選取北京市某遠郊縣開展調查，該縣地形地貌中含深山區、半山區、平原，對北京市農村地區具有一定的代表性。課題組于2010年6月在該區按地理位置及經濟發展狀況，分層抽取A、B、C、D、E，共5個鄉鎮30個村，對供需雙方分別進行問卷調查，共調查村醫36人、村民314人，并于2010年7月開展關鍵知情人訪談，在該區深入訪談村醫8人、村民7人。

2結果

2.1被調查村民基本情況

314名被調查村民中，女性占62.1%（195人），男性占37.9%（119人）；村民的年齡主要分布在41～50歲（34.4%），其中最小22歲，最大89歲，平均年齡為51.82±13.01歲；被調查村民學歷主要是初中（41.7%），其次是高中/中專（26.4%）及小學（20.7%）等；2/3的家庭平均年收入不足萬元，其中38.9%的村民家庭平均年收入低于5000元，28.7%的家庭年收入是5001-10000元。314名村民中，有14人（4.5%）沒有參加任何醫療保險，其余300人參加了不同類型的醫療保險。其中：參加新型農村合作醫療的村民有281人；參加商業醫療保險的有25人；參加其他醫療保險14人。可見，目前在農村，絕大多數農民擁有某種保險以應對其患病時的醫療負擔風險。

2.2村民就醫選擇傾向及影響因素

2.2.1村民在村衛生室的就診頻率高于鄉鎮衛生院。被調查村民近1年中去村衛生室就診的頻率，57.6%（181人）超過5次，16.9%（53人）為3-4次，17.2%（54人）是1-2次，另有8.3%（26人）近1年沒有去村衛生室看過病。被調查村民近1年中去鄉鎮衛生院（農村社區衛生服務中心，含社區衛生服務站）就診的頻率，33.8%（106人）為1-2次，16.2%（51人）為3-4次，21.3%（67人）超過5次，28.7%（90人）近1年沒有去鄉鎮衛生院看過病。由此可見，1/4以上的村民最近一年內曾未去過鄉鎮衛生院就診，遠遠高于未去村衛生室就診的比例。村民近一年內去村衛生室和鄉鎮衛生院就診頻率差異有顯著性（2=104.625，=0.000），即相對于鄉鎮衛生院來說，村民患病時選擇村衛生室就診的概率更高。

2.2.2村民的就醫選擇中村衛生室位居首位。被調查村民選擇醫療機構就醫綜合排序由高到低依次為：村衛生室、區縣醫院、鄉鎮衛生院、市級醫院、社區衛生服務站、自我醫療（到大藥房買藥）、民營或者私營醫院（表1）。其中E鄉鎮與其他鄉鎮的排序略有不同，與該鄉鎮離縣城較近、交通便利，去縣城就醫較為方便有很大關系。由此可見，村衛生室是村民首選的就診機構，其次是區縣醫院，而鄉鎮衛生院位居第三。這種選擇傾向導致鄉鎮衛生院在農村三級衛生服務網絡中的處境越來越尷尬。

2.2.3技術因素和距離因素對就醫選擇起主導作用。被調查村民就醫選擇傾向的影響因素排序前3位分別是：技術因素（693分）、距離因素（541分）、經濟因素（386分）。由此可見，技術因素是決定大多數村民就醫選擇的首要因素，其次是距離因素，而經濟因素的影響作用并不如前2者顯著。所以多數村民會在村衛生室無法診治之后，直接去區縣醫院，容易造成鄉鎮衛生院的劣勢地位。

2.3村民對村衛生室醫療服務提供現狀評價

按照《中共北京市委北京市人民政府關于推進北京市農村基本醫療衛生制度建設工作的若干意見》（京發〔2008〕5號）規定，北京市鎮（鄉）村兩級基本醫療衛生服務免費項目共計30類122項。其中：鎮（鄉）級免費項目14類75項，均為公共衛生服務項目；村級免費項目16類47項，包括公共衛生服務10類32項，基本醫療服務6類15項。

2.3.1村醫提供的基本醫療服務尚不能充分滿足村民需求。由表2可知，村醫目前提供的基本醫療服務內容中較為常見的是免費為村民量血壓、身高或體重（301人），其次是為村民進行常見病的診療（275人）和出診（275人）。村民對基本醫療服務的期望，仍以常見病診療，出診，量血壓、體重、身高為主，與現狀基本相同，但常見病診療成為首要期望；同時，輸液服務的需求也明顯增加，其次是換藥和小外傷處理，而常規體檢的需求人次有所下降。由此可見，從村民的角度來看，村醫的主要職責仍然是治病救人，應該能夠對各種常見病進行初級診療，并在村民有需求時及時出診。訪談中個別村民反映，村衛生室不能輸液給村民帶來了很大不便，尤其是對于患有慢性病的老年人來說更是增加了很多困難。

2.3.2村醫提供的公共衛生服務仍有較大改進空間。如表2所示，村醫目前提供的公共衛生服務內容主要有：通知打疫苗（288人），健康宣傳教育服務（221人），高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病病人管理服務（217人），傳染病報告服務（214人），婦女產后訪視服務（125人）等。對將來村醫提供的公共衛生服務的期望，其順位與現狀幾乎一致。但除通知打疫苗外，各項服務的需求人次均有上升趨勢，尤其是對于精神病人的管理及婦女產后訪視等公共衛生服務項目，需求明顯上升。提示今后村醫應加大對婦女產后訪視及精神病患者訪視的次數，并進一步規范訪視內容，以提高農村特殊群體和弱勢群體對公共衛生服務的利用度。

2.3.3村民對村衛生室的作用較為肯定。39.5%被調查村民（124人）認為村衛生室及村醫在村中發揮較大作用，36.9%（116人）認為作用很大，僅有9人（2.9%）認為作用較小，2人（0.6%）認為作用很小。由此可見，村衛生室確實在農村發揮了一定的“網底”功能。

2.3.4村民對于村衛生室醫患關系的評價各異。34.7%的被調查村民（109人）認為村衛生室的醫患關系較好或很好，但也有15.6%（49人）認為不太好。所訪談的村民均表示自己所在村的村醫與村民未發生過醫患糾紛。究其原因，村醫都是本鄉人，與村民彼此熟悉，關系融洽。在這種較深的情感基礎下，醫患雙方會更多地包容對方；村醫能夠靈活地滿足村民的各種需求且給予其更多的關懷，而村民也大都不會對村醫的醫術過分苛求。因此，相對于城市之間的醫患關系來說，村醫與村民之間的關系顯得更為融洽。

2.4村民對鄉鎮衛生院醫療服務提供現狀的評價

由表3可知，被調查的村民認為目前鄉鎮衛生院能為村民提供的基本醫療服務主要有：常見病、多發病、慢性病的西醫診療（259人），常見病、多發病、慢性病的中醫診療（228人），急診服務（186人），院前急救服務（143人），出診服務（113人），聯系大醫院專家會診服務（101人）等。對于將來鄉鎮衛生院能為村民提供的基本醫療服務的希望依次為常見病、多發病、慢性病的中醫診療（281人），常見病、多發病、慢性病的西醫診療（271人），急診服務（254人），聯系大醫院專家會診（252人），出診服務（250人）。與現狀相比，除了對中西診療、急診急救的需求較高外，更多的村民希望將來衛生院能為其提供出診和聯系大醫院專家會診服務，以促進基層醫療衛生服務的方便可及，提高診療水平和服務質量。如表3所示，目前鄉鎮衛生院提供的公共衛生服務主要有：打疫苗（286人），高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病病人管理服務（225人），婦女保健服務（215人），傳染病報告服務（208人），健康宣傳教育服務（204人），兒童保健服務（169人），計劃生育服務（167人）等。對于將來鄉鎮衛生院提供的公共衛生服務的期望，排在前3位的分別是高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病病人管理（273人），打疫苗（266人），婦女保健服務（256人），之后依次是，傳染病報告服務（255人），健康宣傳教育（247人），老年保健（244人），兒童保健（240人），眼病、牙病管理（229人），精神病人管理（226人），計劃生育（218人）。#p#分頁標題#e#

2.5村民對鄉村兩級醫療機構的評價比較

2.5.1村民對兩類機構解決常見疾病的能力評價。53.5%的村民認為目前村衛生室能夠解決較多或所有常見疾病的診治問題，但亦有17.2%的村民認為村醫幾乎不能解決常見疾病的診治問題，這種評價不一主要取決于村醫個人診療技術水平的高低。45.2%的村民認為鄉鎮衛生院能解決較多或所有常見疾病的診治問題，略低于其對于村衛生室的評價。

2.5.2村民對兩類機構功能定位的合理程度評價。45.9%的村民認為目前村衛生室的功能定位比較合理，12.4%認為非常合理，但仍有8.6%認為比較不合理，4人（1.3%）認為很不合理。一半以上的村民（58.3%）認為村衛生室目前的功能定位較為合理，表明衛生室當前所發揮的作用得到了村民的一定認可。11.8%的村民認為目前鄉鎮衛生院功能定位不夠合理，這一比例略高于其對于村衛生室的功能定位不合理的評價（9.9%），經秩和檢驗，差異有顯著性（Z=-2.233，P=0.026），即相對于鄉鎮衛生院而言，村民認為村衛生室目前的功能定位更為合理。

2.5.3村民對兩類機構服務狀況的評價。如表4所示，83.1%的村民對村衛生室的服務質量滿意，65.5%的村民對衛生院的服務質量滿意度。經秩和檢驗，差異有顯著性，即村民對村衛生室的服務質量的滿意度高于鄉鎮衛生院。91.7%的村民對村衛生室的服務態度滿意，但僅有69.0%的村民對鄉鎮衛生院的服務態度滿意，差異有顯著性，即村民對村衛生室的醫療服務態度的滿意度高于鄉鎮衛生院。77.0%的村民對村衛生室的服務價格滿意，僅59.2%的村民對鄉鎮衛生院的服務價格滿意，差異有顯著性，即村民對村衛生室的醫療服務價格的滿意度高于鄉鎮衛生院。由此可見，從村民的角度來看，村衛生室在服務質量、服務態度、服務價格方面均優于鄉鎮衛生院，這也正是村民患病時首選村衛生室，如村衛生室無法診治就直接去區縣醫院，而避開鄉鎮衛生院的原因所在。

2.5.4村民關于保障兩類機構功能實現的政府對策建議。為了保障村衛生室功能的順利實現，村民認為政府等相關部門應該采取的措施，排在前5位的分別是：設備設施更新或增加、吸引并留住優秀人才、加強業務技能培訓、加大經費投入、制定相應的法律法規。村衛生室的設備設施是影響其功能實現的首要因素，為了提高村醫的診斷及治療水平，亟需對現有的陳舊設備進行更新或補充新的醫療設施。另外，村民認為村衛生室缺乏優秀人才也是限制其功能實現的關鍵要素。如果單純進行硬件投入，而人的技能水平無法跟進，同樣會影響村衛生室的發展。為了保障鄉鎮衛生院功能的順利實現，村民認為政府及相關部門應該采取的前5位措施分別是：吸引并留住優秀人才，設備設施更新或增加，加強業務技能培訓，制定相應的法律法規，加大經費投入。村民認為人力資源是決定鄉鎮衛生院功能實現的第一要素，唯有吸引并留住優秀人才，才有可能吸引村民來衛生院就診。同時，衛生院的設備設施是否具備或先進與否，也會影響其診治水平，從而對村民的就醫選擇傾向產生影響。

2.6村民對村衛生室未來發展的期望

36.6%的村民希望將來的村醫是村中懂醫術的人，27.4%希望是衛生院下派的醫生，17.8%希望是新畢業的醫學院校大學生，11.1%的人希望是村來村去定向培養的大學生，5.1%希望是村來村去定向培養的中專生。調查提示，村民認為村醫最合適的人選應該是村中懂醫術的人，因為他們熟悉村民的家庭經濟及健康狀況，溝通方便。同時，由于他們定居在村落中，空間流動性不大，可長期為村民提供連續性服務。42.0%的村民希望村醫將來每天能提供24小時服務，31.8%希望將來村醫不用坐班，只要村民需要的時候能找到就行，15.0%希望將來村醫每天提供8小時服務，11.1%希望將來提供12小時服務。由此可見，村民覺得村醫無論在形式上是否嚴格實行坐班制度，為了確保基本醫療服務在農村的可及性，村醫對村民的個性化需求應盡量及時予以滿足。96.5%的被調查村民表示應該將村衛生室納入新農合定點醫療機構范圍。訪談中，村民均表示目前村衛生室看病不能報銷的情況帶來了很多不便。村民為報銷只得舍近求遠去其他醫院看病；而在同樣不能報銷的情況下，由于大藥房的藥價比衛生室便宜，村民們又傾向于到大藥房購藥。同時，他們對去鄉鎮衛生院就診而增加的交通和人力成本表示不滿。村民反映村衛生室的基礎設施、醫療設備還不夠完善，多數情況下無法滿足村民的需求。村民對衛生室的改進建議主要有：①村衛生室加大健康教育宣傳的力度。轉變村民的健康意識；②改善村衛生室的基礎設施、設備條件及就醫環境。

3結論

本研究調查結果提示，鄉村兩級醫療機構在農村均承擔著公共衛生和基本醫療的服務職能，均將基本醫療作為服務的重點；村民對其未來的期望，也集中體現在基本醫療服務方面，而對于公共衛生服務的需求意愿并不明顯。在兩級醫療機構中，村民更青睞于村衛生室，多數村民對其服務態度、服務價格、服務質量表示認可，因此將其作為患病時的首選機構，這與國內其他文獻的報道較為一致[1]。但村民對村衛生室的服務現狀仍存在不滿意之處，尤其是村衛生室的設施設備欠缺、村醫的診療技術水平不高等，讓村民在選擇衛生室就診時仍心存遺憾。讓村民做出舍近求遠的選擇的關鍵，是村衛生室尚未納入新農合報銷范圍，導致村民對衛生室將來的發展無太高期待。村民在需求無法得到充分滿足的情況下，對村衛生室和鄉鎮衛生院均存在抱怨和疑慮。

鄉鎮衛生院在技術優勢上乏善可陳，在距離優勢上又不及村衛生室，雖然在衛生院就診可以報銷，但多數村民在權衡技術和距離因素后，會做出更為理性的就診選擇，使鄉鎮衛生院在競爭中漸漸淡出村民的視野，更讓其在農村三級衛生服務網絡中的樞紐功能無法得到有效發揮[2-4]。為了避免上述不良現象的愈演愈烈，衛生行政部門應該對鄉鎮衛生院的人力資源進行較大力度的補充或更新，以改善鄉鎮衛生院的診療水平和服務質量，將村衛生室無法解決的常見病、多發病患者吸引到衛生院進行妥善救治。同時，通過人員隊伍的技術更新，促使鄉鎮衛生院在真正具備技術指導能力的同時，強化對村醫的培訓和監督，以便于村衛生室更有效地協助鄉鎮衛生院開展公共衛生及慢病管理服務，使鄉村兩級醫療機構在農村共同承擔起村民健康“守門人”的職責。