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作者：虞國良 姚昉 蔣春新 單位：江蘇省常州市衛生局

2012年是“十二五”醫改啟動之年，農村衛生工作應在3年醫改已取得的成績基礎上，鞏固成果。現就在“十二五”醫改中，如何做好農村衛生重點工作，進一步提高農村衛生工作水平提出有關建議。

13年醫改常州市農村衛生取得成績

1．1新型農村合作醫療制度取得新發展2011年新農合參保187．02萬人，參保率100％，人均籌資達305元，政策范圍內住院補償比73．48％，基金結余率1．56％，最高支付限額8萬元以上。

1．2基本公共衛生服務均等化水平取得新提高項目經費從人均10元提高到25元標，健康檔案建檔率75％，一類疫苗接種率98％，高血壓、Ⅱ型糖尿病和重性精神病患者規范化管理率均達95％，孕產婦和兒童保健管理率為99．72％、98．87％，老年人保健管理率96．72％，參與衛生監督協管1．86萬人次。

1．3農村醫療衛生服務體系建設取得新跨越建有鄉鎮衛生院62家、村衛生室472家，其中省示范鄉鎮衛生院8家，市示范鄉鎮衛生院41家，一體化管理率100％。全科醫師規范培訓學員187名，502名鄉村醫生通過中專學歷補償教育，城市醫院對口幫扶基層醫療機構開展新業務160項。

1．4國家基本藥物制度建立取得新成效2011年，全面實施國家基本藥物制度，全市基層醫療衛生機構銷售基本藥物4．64億元，讓利幅度35％左右，門急診均次費用89元，同比下降14．57％。

1．5基層醫療衛生機構綜合改革取得新進展共核定基層醫療衛生機構6948名編制，在崗人員100％簽訂聘用合同。建立效績工資制度，實行雙考核、雙掛鉤。

2當前面臨的新形勢

一是農村衛生工作受重視程度有新變化。市委市政府將提升衛生惠民服務水平，減輕看病就醫負擔列入2012年為民辦十件實事之一。2011年度全市衛生投入增幅達到33．48％，財政預算安排醫改資金98583萬元，較2010年增長24．68％。到2015年新農合財政補助標準將提高到360元以上［1］，基本公共衛生服務經費標準將提高到60元以上。

二是基層醫療衛生機構運行機制有新變化。初步建立了多渠道補償的基層醫療衛生機構運行新機制［2］，實現了基層醫療衛生機構回歸公益性的目標。基層醫療衛生機構經費來源由藥品收入、醫療衛生服務收入和財政補助三個方面轉變為醫療衛生服務收入和財政補助兩個方面，原來占到基層醫療衛生機構業務收入70％左右的藥品收入來源完全被切斷。

三是基層醫療衛生機構投入機制有新變化。實施基本藥物制度后，政府負責其舉辦的基層醫療衛生機構的基本建設經費、設備購置經費、人員經費和承擔的公共衛生服務的業務經費；對補償后出現的經常性收支差額由政府進行績效考核后給予補助。對基層醫療衛生服務機構的歷史負債，由政府進行化解。對村衛生室的建設發展提供合理的資金支持。

四是基層醫療衛生機構分配機制有新變化。正式實施績效工資。績效工資總量是結合單位公益性目標任務完成情況和績效考核結果等因素進行核定。對公益性目標任務完成情況好、績效考核優的單位，可適當增加績效工資總量；反之則相應核減績效工資總量。基層醫療衛生單位制定本單位的內部考核制度和獎勵性績效工資分配辦法。

五是基層醫療衛生機構服務模式有新變化。慢性非傳染性疾病已經成為影響群眾健康的主要問題。鄉鎮衛生院要根據防治任務的變化，切實轉變“重醫輕防、以醫養防”的觀念，堅持基本醫療和公共衛生并重，防治結合，分工合作的原則，合理配置和使用醫務人員，實現基本醫療和公共衛生服務的緊密結合。要轉變原來坐堂行醫的服務模式，變被動服務為主動服務，變一對一的單一服務為多對一的綜合服務。

32012年應做好農村衛生工作的幾個重點

3．1繼續完善新型農村合作醫療制度

一是提高新農合籌資標準。建立籌資動態增長機制，逐步按照不低于當地農民人均純收入3％的比例確定籌資標準。新農合人均籌資標準不低于340元，其中各級財政補助標準不低于240元。

二是完善新農合補償方案。鄉鎮衛生院設定的住院報銷比例爭取提高到85％，縣級醫院力爭達到70％，適當提高最高支付限額。要加強轉診管理，嚴格轉診條件，縣外住院比例控制在15％以內，對正常轉診人員要實施保底補償。

三是開展支付方式改革。在鄉村衛生機構全面推進門診總額預付制改革。開展住院費用按病種付費與按床日付費等相結合的混合支付方式，做到機構和病種全覆蓋。

四是做好農村重大疾病醫療保障工作。規范實施提高農村兒童先心病、白血病醫療保障；全面實施終末期腎病等7種疾病醫療保障；新增肺癌等12類疾病，確保符合救治條件的人員全部納入保障范圍。

五是開展異地就醫聯網即時結報。認真執行《常州市新型農村合作醫療異地就醫即時結報補償辦法》，全面推進異地就醫聯網即時結報工作。確保參保人員異地即時結報率不低于90％。

六是加強基金規范化管理。新農合資金全部納入財政專戶，專款專用，不得用于公共衛生、醫療救助等參保人員醫藥費用補償以外的任何支出。嚴格執行基金年度審計制度和公示制度。

七是提高信息化建設水平。全面開展新農合縣級業務系統信息數據標準化建設，更好地發揮信息化對規范新農合管理的支撐作用。加強村衛生室的信息化建設，年內爭取所有村衛生室實現即時結報。

3．2逐步完善國家基本藥物制度［3］

一是按計劃采購。基層醫療衛生機構確定的年度采購計劃，確保在本采購周期內如期完成，逾期沒有完成的，順延至下一個采購周期，直至全部完成，并不得影響下一個采購周期采購計劃的申報。采購周期內采購計劃如不能滿足需求，可申請追加采購計劃。

二是按程序采購。基層醫療衛生機構根據本單位申報的年度采購計劃和個性化的采購目錄，按月編報采購申請，遞交轄市區采購服務監管機構，匯總審核后形成網上采購訂單，發送給供貨企業。基層醫療衛生機構要督促供貨企業按照采購申請和配送要求，在規定時間內將藥品及時配送到位，同時做好藥品審核驗收，辦理入庫手續。#p#分頁標題#e#

三是做好特殊用藥和短缺藥品的保障。對部分規模較大、功能較強、專科特色明確的基層醫療衛生機構的專科特殊用藥，可通過基本藥物采購窗口按規定流程采購［4］。對其它專科特殊用藥未在此次特殊用藥增補中的，各地可按原采購渠道規范采購，并實行零差率銷售。要建立緊缺藥品的供應保障體系，同時建立縣級常態化的緊缺藥品供應內部協調制度。

四是促進合理使用基本藥物。完成181名鄉鎮衛生院藥學人員培訓考核工作。加強基本藥物臨床應用指南和處方集的培訓工作，指導基層醫務人員科學合理用藥。加強用藥行為的監督評價，并建立相應的激勵機制與約束機制。要運用信息化手段加強監管，強化監督評價，規范醫師處方和藥師行為。同時，加大宣傳力度，普及公眾合理用藥常識，引導群眾轉變不良用藥習慣。

五是建立監管和考核評價機制。各地要加強基本藥物采購情況監測，通過網上監管系統對采購供應雙方的購銷行為實時監控。定期不定期將實際采購與網上采購情況進行對比分析。要建立基本藥物供貨企業誠信記錄公示制度和積分考核管理制度，做好量化考核，定期公示。

3．3鞏固基層醫療衛生機構綜合改革成果

一是完善編制管理。按照“總量管理、動態調整”的思路，科學使用編制數。對現有在編在崗人員數尚未達到核定編制數的地區，要逐步優先引進全科醫師。根據各基層醫療衛生機構實際工作任務變化情況，在總量控制的基礎上適時進行人員結構動態調整。各地選聘取得執業助理醫師及以上資格的鄉村醫生逐步納入編制管理。

二是規范人事制度。全面建立人員聘用和崗位管理制度。要建立能上能下，能進能出的用人機制，實行身份管理向崗位管理的轉變，由固定用人向合同用人轉變。對新進人員要嚴格準入資格，全面實行公開擇優聘用。

三是細化績效考核。進一步細化考核內容和標準，根據鄉鎮衛生院的功能定位，明確基本服務范圍和標準的工作數量。鄉鎮衛生院重點從衛生服務數量、服務質量和滿意度三方面來考核醫務人員。積極運用信息化手段和經濟杠桿，做好績效考核工作。要加大績效考核力度，將考核結果與資金下撥和個人績效工資相掛鉤，充分調動基層醫務人員的積極性。

四是健全補償機制。按規定落實基本公共衛生服務專項經費；制定新農合支付一般診療費具體辦法；落實鄉鎮衛生院基本建設、設備購置和全科醫師人員培訓等經費；及時落實經常性收支差額補助資金；按計劃做好鄉鎮衛生院債務化解工作。

3．4強化農村基本公共衛生服務項目

一是落實經費保障。按照常住人口人均45元標準落實基本公共衛生服務經費，確保項目資金到賬率100％。加強項目資金管理，按時間進度和服務量下撥到基層醫療衛生機構。

二是明確服務項目。《國家基本公共衛生服務規范版》2011年在2009年版基礎上新增了許多服務項目。兒童保健年齡段擴大到0～6歲，增加聽力篩查檢查。孕產婦保健、老年人健康、糖尿病管理、重性精神病患者管理許多輔助檢查項目。新增加衛生監督協管一大類新工作。

三是提升服務質量。按《國家基本公共衛生服務規范（2011年版）》要求，統一基本公共衛生服務內容、服務標準和工作流程。合理確定各類醫療衛生機構的責任，鄉鎮衛生院和村衛生室是承擔基本公共衛生服務的主體，其中，村衛生室要承擔40％左右的基本公共衛生服務項目。專業公共衛生機構主要承擔指導基層醫療衛生機構的責任，要加強日常工作中的業務培訓和指導作用。各地衛生部門要加強基層服務人員的業務培訓。

四是加強目標管理。按照標準分解細化責任，落實具體工作措施。發揮基本公共衛生服務項目辦公室的作用，加強目標管理。轄市區衛生局要每個季度對鄉鎮衛生院開展基本公共衛生服務項目進行督導檢查；鄉鎮衛生院要每月對村衛生室開展基本公共衛生服務情況進行檢查考核。要建立基本公共衛生服務信息公示制度，加強社會督監。

3．5完善農村醫療衛生服務體系

一是完善服務網絡。要合理配置資源，每個建制鎮至少有1所政府辦鄉鎮衛生院，可按照20～30萬人設置1所中心衛生院，每個行政村或3000～5000人設置1所村衛生室，確保網絡健全率100％。

二是明確定位功能。鄉鎮衛生院以維護當地居民健康為中心，綜合提供公共衛生和基本醫療服務，并承擔轄市區衛生局委托的衛生管理職能［5］。在重視公共衛生服務能力建設的同時，不能放松基本醫療服務能力建設，要確保現有基本醫療服務和專科特色服務功能不萎縮，并進一步拓展基本醫療服務功能，切實承擔起常見病、多發病的門診和住院治療等服務任務。

三是規范一體化管理。要按照統一規劃布局、統一建設標準、統一機構標識、統一業務管理、統一人員管理、統一服務模式、統一藥械管理、統一財務管理、統一信息平臺、統一績效考核的“十統一”要求，積極推進鄉村一體化管理，進一步提升一體化管理內涵和質量。

四是加強人才隊伍建設。做好人才發展規劃，用好本科生招募、定向免費培養等政策。完善人才配備使用政策，完善鄉鎮衛生院臨床醫生晉升職稱優惠政策，做好全科醫生崗位設置工作。加強人員培訓，力爭到年底每家鄉鎮衛生院都有合格的全科醫生。做好鄉鎮衛生院臨床醫師“務實進修”項目。開展新農合管理等人員崗位培訓。在基層推廣100項適宜衛生技術。

五是轉變服務模式。推進分級診療體系建設，形成基層首診、分級醫療、急慢分治、雙向轉診的診療模式。開展健康管理團隊服務，所有鄉鎮衛生院要組建由臨床（全科）醫師、公衛醫師、護理人員等組成的健康管理服務團隊，實行分片包干責任制，定期到責任村開展巡回醫療，以老年人、孕產婦、兒童、慢性病患者、殘疾人、貧困居民等人群為服務重點，對重點人群實施全程健康管理，指導并督促鄉村醫生做好基本醫療和公共衛生服務工作。

六是鄉村醫生隊伍建設。落實基本公共衛生服務項目補助、一般診療費政策和鄉村醫生定額補助，保證村衛生室實施基本藥物制度后鄉村醫生的合理收入不降低。對鄉村醫生每年至少進行2次免費培訓，累計培訓時間不少于2周。每2年組織一次鄉村醫生考核工作。規范鄉村醫生執業地點管理，鄉村醫生應當在聘用其的村衛生室執業，取得鄉鎮執業助理醫師資格的鄉村醫生同樣只能在村衛生室執業。積極研究村衛生室服務人員的補充措施。#p#分頁標題#e#