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作者：張少麗 單位：上海交通大學附屬第六人民醫院

急診護理風險管理是對急診現有和潛在護理風險的識別、評估和處理，是有組織、系統消除或減少造成風險事件發生，最大限度地化解和降低風險的危害及經濟損失，以實現最大安全保障。作為醫院的高風險科室，急診室護理具有風險水平高、不確定性強、復雜多變以及后果嚴重等特點［1－3］，護理風險始終隱含在護理操作各環節和過程中［4］，因此，必須重視與加強急診護理風險管理。

1急診護理風險相關因素分析

1．1外在因素由于我國醫療保障體系尚不健全，“舉證責任倒置”使醫護人員獨立承擔風險，同時，急診病人與家屬在驚慌、緊張與焦慮心情下，常會提出一些不切實際的高要求，很容易與護理人員發生過激行為，出現醫從性不強或不合作態度，甚至出現違規、冒險行為等，醫療風險明顯增加。

1．2環境和物質因素急診環境存在諸多不安全因素，如地面濕滑、床旁無防護欄以及病區治安問題等;病人就診時間不確定，流動量大，床位周轉快，頻繁的人員流動等，使工作環境擁擠嘈雜，導致醫護差錯發生的可能性增高［5］;職業暴露防護不力也增加職業感染的危險性，除了最常見的針刺傷高發、下背疼、輻射、暴力、性騷擾、輪班工作與壓力［6，7］外，急診護理人員工作環境不理想，如各種化學藥物、各種異味和有毒氣體、分泌物和排泄物以及較多的傳染病病人等［8］;搶救物品不齊全與補充不及時、儀器故障與維修差以及不能及時消毒等都會延誤搶救時機和疾病轉歸而導致護理風險［5］。

1．3管理因素(1)制度不健全與落實不力。到目前為止，我國急診基本上仍處于制度化管理不斷完善階段，還有一些護理風險環節，如工作流程、操作程序、風險管理機制及風險意識教育等沒有升華為制度;已有的護理風險管理制度也存在問題，有的是在制定、實施、監督與檢查等環節缺乏持續更新，更多的是在落實環節與執行力方面有不足與缺陷［5］，這些都易產生糾紛與風險。(2)勞動強度大與人力不足。研究發現［9］，護理照護品質會因護理人員的照護病人數增加而降低，而且護理人員配置過少是護理人員發生嚴重錯誤或不良事件的主因。急診急危重癥病人多，病情復雜多變且難以預見，無法預料可能的就診數量及病情，這就使急診工作除了高節奏、高強度和工作量大外，還具有不確定性特點，現實中護理人力缺乏，護患比不合理及頻繁的夜班輪轉使護理人員生物鐘受到嚴重擾亂，精神長期處于高度集中和緊張的應激狀態，體力、腦力極度消耗，使護理活動隨時潛藏風險。

1．4護理人員因素(1)專業知識缺乏與護理技術不到位。急診疑難雜癥與急危重癥病人多，嫻熟的搶救技能、病情動態觀察能力、熟悉新藥物的配伍禁忌以及及時發現錯誤醫囑等是降低風險的基礎。如果專業知識不扎實，護理技能不佳，對病情評估能力差，缺乏工作經驗，不熟悉專科搶救流程，不能熟練使用搶救儀器等，都可能導致護理缺陷和糾紛，給病人帶來不安全隱患，從而造成風險［10］。(2)資料記錄與病歷書寫因素。由于病人多，口頭醫囑多，特殊檢查、治療與用藥等需家屬簽字，這都導致資料記錄與病歷書寫記錄任務繁重，極易造成資料記錄不及時、不全面、不仔細與不真實，與醫療病歷不吻合或漏記多記、涂改或字跡不清、代簽字等現象，面臨糾紛時，一旦體溫單、護理記錄單和醫囑單等作為證據材料，護理人員就會承擔偽造憑據與失職法律風險與責任［11］。(3)法律意識與風險意識滯后。急診是護患糾紛高發科室，糾紛內容也日趨復雜化，遺憾的是急診護理人員，尤其是低年資護士普遍存在法律意識不強，風險意識與證據意識滯后現象，對護理有關法律法規與醫學倫理知識認識不足，操作方面抱有僥幸心理，自我保護意識淡漠，一旦產生糾紛或被起訴，無法提供有利證據，使自己處于被動地位而導致護理風險。(4)工作責任心不強。護理是一項瑣碎工作，工作中稍有松懈或漫不經心，如責任心不強、交接班不認真、巡視記錄不及時導致病情變化未及時發現等，都會引起病人及家屬不滿和懷疑，同時有些護理人員不嚴格執行護理操作規程，憑經驗、憑印象匆忙行事，造成護理差錯而引發糾紛與風險。(5)醫、護、患溝通不良。醫、護、患之間溝通不良常常是產生護理風險的誘因。不善于移情，不能充分理解急診病人需求，缺乏人文關懷，表情淡漠，態度生硬，給病人造成不安全感而導致護患糾紛;護理人員執行口頭醫囑時，容易因沒聽清而用錯藥或重復用藥，加之護理記錄不及時，極易導致風險發生［4］。

2護理風險防范

2．1成立急診護理質量管理小組，進行風險識別與評估［12］在護理部領導下，急診建立護理質量管理網絡，由護士長與護理骨干組成若干質控小組，主要職責是進行不定期質量檢查，收集現存和潛在的護理風險，及時發現不安全隱患，識別和評估危重病人風險，共同討論分析，制定風險管理預案，營造護理安全氛圍。我科將近年來操作中易發生風險的主要項目進行調查分析，并對其可能產生的后果進行程度和頻率評估［13］，之后再進行針對性的風險處理。

2．2制定完善風險管理制度，施行制度管理護理風險管理的核心內容是用制度規范約束護理操作，以達到預防不良事件發生的目的，針對急診室情況，找出高危環節、高危人群、高危時段和高危部門，制定符合各科室實際情況規章制度和防范細則，細化并規范護理常規過程管理，每項制度都涵蓋了3項基本內容(操作目的、操作過程中可能發生的問題及注意事項)以及有評估、上報、監控與反饋等流程，實施過程中不斷充實完善，根據新情況、新問題，及時修訂完善制度［14］。

2．3重視護理理論與技能培訓，強化風險意識風險管理成敗與人的素質密切相關［15］。在理論知識培訓方面，我科做法是通過專家授課和科室講課等方法，將已發生的不良事件作為風險教育素材進行風險意識教育，吸取教訓，防患未然。組織學習各項管理制度和《醫療事故處理條例》等法律法規，把制度裝訂成冊，人手一本，采取自學、提問和考核等形式學習，檢查制度掌握情況。了解急診專科新業務、新動態以及中毒新進展等［10］，以此加強護士的“慎獨”修養，增強“自律”意識［16］。護理技能方面，根據科室護士技能現狀，針對薄弱環節，制定業務培訓計劃，通過專業培訓班、護理研討沙龍、講座、自學考試以及日常實踐等形式，提高護理技能和應急能力，分階段定時考查，成績納入年終量化考核。#p#分頁標題#e#

2．4加強護患溝通，建立新型護患關系針對急診護患關系建立時間短，矛盾多，病人及家屬對急救常規與急救原則等缺乏認識理解，容易產生誤解的實際情況，我科主要是制定急診護理規范用語和護理忌語，組織學習與病人尤其與特殊病人的溝通技巧，遵循誠實、尊重、同情、耐心等溝通原則，經常換位思考，學會傾聽，尤其是要尊重病人權利，重視風險告知簽字制度，檢查處置與治療方案實施等先征得病人同意，必要時履行簽字手續，通過強化溝通，護士言談舉止更規范［17］。

2．5營造良好環境，構建護理安全氛圍空間環境方面，引入病人安全文化理念，在可能情況下增加急診有效使用面積，合理布局、色調優雅，病區內保持環境清潔整齊，無雜物，無異味，無喧鬧，將可能引起的傷害降至最低;同時合理調配醫療資源，使資源布局合理并得到充分利用，保障綠色通道暢通無阻，簡化就診流程，倡導“一站式”服務;為方便病人熟悉急診布局，各診室檢查室設立醒目標志，設置導醫以方便病人就診，減少病人不必要的等候時間，提高急診整體服務水平［4］。社會支持方面，除了增加急診補貼、優惠晉升政策、減輕非護理工作量、提供繼續教育機會之外，還注重關心解決護士實際困難，施行人性化管理。

總之，“醫療風險，無處不在”，急診護理風險是客觀存在，經過長期護理風險管理，尤其是將護理操作中的高風險因素在護士和病人間透明化，可極大降低護理風險［18］。我科實施風險管理幾年來，取得了護士與病人互利雙贏效果，糾紛和投訴大大減少，提高了護理工作質量，在多次上級部門的明查暗訪與評估中得到好評。