1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院于2007年5月至2010年5月期間收治的260例患有原發(fā)性遺尿癥患兒的臨床資料，其中男孩134例，女孩126例，年齡四至十歲。男性病例數(shù)為134例，年齡在4-10歲，平均遺尿時間為4.8年，平均體重為36kg，平均身高為86cm；女性病例為126例，年齡在5-10歲，平均遺尿時間為3.7年，平均體重為32kg，平均身高為79cm。所有患兒均無其他病例或病史。

1.2方法

對120例原發(fā)性遺尿癥患兒進(jìn)行觀察治療，并在對其進(jìn)行護(hù)理的過程中，進(jìn)行家庭護(hù)理方面的指導(dǎo)。

1.2.1訓(xùn)練原發(fā)性遺尿癥患兒的覺醒時間

醫(yī)院首先將患兒的腦電圖進(jìn)行觀察，通過仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)，患兒在即將出現(xiàn)遺尿時，其睡眠深度較任何時刻都要強(qiáng)和深。醫(yī)院需要將這些信息進(jìn)行記錄，作為患兒父母訓(xùn)練他們孩子覺醒時間的主要依據(jù)，這就增加了對原發(fā)性遺尿癥患兒進(jìn)行“叫醒”的可能性。在患兒即將發(fā)生遺尿時，叫醒患兒能夠確切地抓住遺尿癥患兒的覺醒時間，而對于其睡眠節(jié)律產(chǎn)生很小的影響或是根本不產(chǎn)生影響。對遺尿癥患兒首次出現(xiàn)遺尿的時間資料進(jìn)行統(tǒng)計和分析，發(fā)現(xiàn)在患兒睡后2小時左右一般最容易形成熟睡，因此這段時間是遺尿現(xiàn)象發(fā)生的高發(fā)期。因此，患兒在睡覺之后1--2個小時的時間時，父母應(yīng)該定時地叫醒孩子一次，這樣做是為了使孩子對尿意作出反應(yīng)[3]。

1資料與方法

1.1一般資料

本院是隸屬于武威市的三級乙等腫瘤專科醫(yī)院，目前開放床位500余張，臨床護(hù)理單元12個，特殊護(hù)理單元11個，護(hù)理人員370人，其中本科學(xué)歷56人，大專202人，中專112人；副主任護(hù)師3人，主管護(hù)師29人，護(hù)師89人，護(hù)士249人。

1.2方法

1.2.1傳統(tǒng)紙質(zhì)檔案管理

2010—2011年護(hù)理部將所有護(hù)士的畢業(yè)證、身份證、執(zhí)業(yè)證、資格證復(fù)印件按科室裝訂成冊并定期更新，將榮譽(yù)證、進(jìn)修結(jié)業(yè)證等復(fù)印件按類別分別裝訂成冊，并定期更新。

1.2.2電子技術(shù)檔案管理

作者：鐘玉杰 陳玉卿 王鵬舉 單位：吉林大學(xué)護(hù)理學(xué)院

結(jié)果

1文獻(xiàn)的類型共檢索文獻(xiàn)110篇，去除無關(guān)及重復(fù)文獻(xiàn)30篇，最后獲有效統(tǒng)計文獻(xiàn)80篇。論文的類型非常廣泛，包括理論綜述、現(xiàn)場調(diào)查、干預(yù)性研究、教學(xué)經(jīng)驗介紹及其他（如量表的編制、質(zhì)性研究等）。其中以現(xiàn)場調(diào)查的文獻(xiàn)最多，為49篇，占61．25％；其次為干預(yù)性研究，為12篇，占15．00％；教學(xué)經(jīng)驗介紹9篇，占11．25％；理論綜述8篇，占10．00％；其他2篇，占2．50％。

2文獻(xiàn)的研究對象調(diào)查與干預(yù)性文獻(xiàn)中，以本科、專科、高職、中專護(hù)生為研究對象的文獻(xiàn)分別占56．5％、6．50％、6．50％、1．60％；以本科及專科、不同學(xué)歷層次護(hù)生為研究對象的文獻(xiàn)分別占14．5％、6．50％；還有5篇文獻(xiàn)未報告護(hù)生的學(xué)歷。

3文獻(xiàn)發(fā)表的年代各年發(fā)表數(shù)：2004年3篇，2005年2篇，2006年2篇，2007年3篇，2008年13篇，2009年20篇，2010年21篇，2011年16篇；文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量呈上升趨勢，以2009年、2010年發(fā)表數(shù)量最多；從文獻(xiàn)發(fā)表的類型來看，2004年、2005年文獻(xiàn)主要為理論綜述，2008年文獻(xiàn)類型開始增多并以調(diào)查、干預(yù)性論文為主，2010年各類型的文獻(xiàn)均有發(fā)表。

討論

1對護(hù)生自我效能重要性的認(rèn)識逐漸加深蔣曉蓮等［3］首次將自我效能理論引進(jìn)我國護(hù)理領(lǐng)域，對自我效能的概念、信息來源、功能等相關(guān)知識進(jìn)行了簡要介紹并闡述自我效能理論對護(hù)理教育的啟示。此后，護(hù)理教育者們便對如何有效地將自我效能理論應(yīng)用于護(hù)理教學(xué)進(jìn)行了深入的理論與實踐探索，總結(jié)了許多寶貴的教學(xué)經(jīng)驗，提出教師應(yīng)重視和提高護(hù)生的自我效能。我國護(hù)生的自我效能總體上處于中等水平，隨著學(xué)歷、年級的增高而增高，與來自學(xué)校、家庭、個體方面的多種因素相關(guān)，其中護(hù)理教師對其的影響不容忽視［4，5］。一些護(hù)理教育者嘗試將自我效能理論用于護(hù)生的護(hù)理技術(shù)教學(xué)和臨床實習(xí)中，取得了良好的教學(xué)效果。王平［6］在兒科頭皮靜脈穿刺教學(xué)中通過運(yùn)用心理激勵、成功體驗、替代經(jīng)驗、建立支持系統(tǒng)等措施有效地增強(qiáng)了護(hù)生的自我效能，使護(hù)生能更好地掌握兒科頭皮靜脈輸液的技能；周艷等［7］提出，在護(hù)理技術(shù)教學(xué)中采用授權(quán)法、績效反饋法、合理歸因法、發(fā)揮替代性經(jīng)驗等增強(qiáng)自我效能的策略能夠提高護(hù)生的操作能力；臨床護(hù)理教師將自我效能理論與臨床教學(xué)結(jié)合起來，通過增強(qiáng)自我效能來提高實習(xí)護(hù)生的專科知識和技能、護(hù)理基礎(chǔ)操作技能、溝通能力、學(xué)習(xí)態(tài)度等，促進(jìn)護(hù)生對新轉(zhuǎn)入科室的適應(yīng)，從而改善護(hù)生的實習(xí)效果［8－10］。

一、自身因素的影響

家庭是每個人賴以生存的基本單位。家庭的基本功能是為家庭成員生理、心理、社會性等方面的健康發(fā)展提供一定的環(huán)境條件。自古以來，中國的傳統(tǒng)觀念都是女性應(yīng)該以家庭為重，生兒育女，相夫教子，照顧家人。所以女性在家庭中充當(dāng)著相當(dāng)復(fù)雜的角色，即是母親，也是妻子，甚至還是兒媳婦。家庭在運(yùn)作過程中如果沒有能實現(xiàn)其各項基本功能，就很容易導(dǎo)致家庭成員出現(xiàn)各種臨床問題。大專護(hù)理女教師在工作任務(wù)繁重的情況下，對家庭的貢獻(xiàn)的時間變少了，所以會或多或少影響夫妻之間的溝通，對子女的教育輔導(dǎo)，甚至雙方父母的看法及態(tài)度隨之也會改變，這樣容易導(dǎo)致家庭矛盾的發(fā)生，對女教師的身心健康造成非常嚴(yán)重的傷害。作為當(dāng)今的知識女性，會盡量保護(hù)自己的尊嚴(yán)，希望憑借自己的能力克服困難，所以不會輕易告訴別人情況來宣泄自己的難處，久而久之各種心理問題逐漸突顯出來，導(dǎo)致幸福感迅速下降。

二、學(xué)校的支持程度

1、學(xué)校方面的壓力

護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試每年舉辦一次，是評價申請護(hù)士執(zhí)業(yè)資格者是否具備執(zhí)業(yè)所必須的護(hù)理專業(yè)知識與工作能力的考試。經(jīng)過2008年考試時間的改革，護(hù)理學(xué)生需要在畢業(yè)前參加護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試，只要通過了這次的考試，才有資格從事臨床護(hù)理工作。因此，護(hù)理學(xué)生的通過率成了教師的教學(xué)水平的一種評價，是學(xué)校給予教師提高考試通過率的重要任務(wù)之一。各院校也逐漸開始研究考試模式。自2008年5月開始，組織全體護(hù)理教師研究歷年國家護(hù)士執(zhí)業(yè)考試模式，制定相應(yīng)的教學(xué)計劃，采用畢業(yè)考試模擬執(zhí)業(yè)考試等方法，使師生提前熟悉執(zhí)業(yè)考試模式，縮短認(rèn)知教育與臨床用人需要的距離在保證實現(xiàn)學(xué)校教學(xué)目標(biāo)的基礎(chǔ)上，使學(xué)校教育與行業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)接軌。因此，護(hù)理女教師為了不斷適應(yīng)學(xué)校在教育模式上的改革，把大部分精力花在教學(xué)方法與教學(xué)質(zhì)量的提高上。每年教學(xué)內(nèi)容或書籍都有所更新，所以教師感受到工作壓力與危機(jī)感。因此不斷通過進(jìn)修學(xué)習(xí)，提高自身的專業(yè)水平，從而滿足教學(xué)的需要，如，參加系里的集體備課，或?qū)W校里的講座，以及校外舉辦的各種系列有關(guān)醫(yī)學(xué)內(nèi)容的講座，還有到三甲醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。而且護(hù)理女教師為了提高自己的業(yè)務(wù)水平以及個人的成就感，需要不斷晉升，通過提高學(xué)歷，寫論文，編寫書籍等方法。所以學(xué)校對大專護(hù)理女教師缺乏有力的支持，直接影響到她們的工作積極性，容易使她們產(chǎn)生職業(yè)倦怠感，從而使她們的幸福感降低。

2、學(xué)生方面的壓力

大專層次的護(hù)理人才主要從事一線臨床護(hù)理工作，屬于高等技術(shù)應(yīng)用型人才。因此本層次人才的培養(yǎng)方案和教學(xué)計劃必須體現(xiàn)理論夠多、加強(qiáng)實踐的專科特點(diǎn)。由此可見，大專課程以實操課為主，在肇慶醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校大專教學(xué)課程安排中，實踐課已占到57.5%。因此，教師也十分注重護(hù)理學(xué)生的實操水平，同時，學(xué)生自己也意識到操作的重要性。由于護(hù)理操作項目多，學(xué)生也多，很多時候臨近考核，護(hù)理學(xué)生希望在課余時間得到老師的更多的指導(dǎo)，這樣給老師帶來不少的工作量。而且現(xiàn)在學(xué)生大部分是獨(dú)生之女，思想情緒上的調(diào)節(jié)也需要老師的指導(dǎo)。所以，大專護(hù)理女教師需要花更多的精力以及時間在學(xué)生身心發(fā)展上，甚至有時學(xué)生要求過高以致不能體諒到教師的用心良苦，最后在質(zhì)評上會給予不公正的評價，使到教師們感到無所適從，身心疲憊，從而給她們帶來精神上的壓力。

摘要：該文總結(jié)了“三全育人”視域下某醫(yī)學(xué)院校本科外科護(hù)理學(xué)課程思政實施現(xiàn)狀和應(yīng)用成效。以立德樹人教育理念為指導(dǎo)，通過專業(yè)課內(nèi)容與思政元素相結(jié)合、改革教學(xué)方法、思政案例庫建設(shè)等方式構(gòu)建外科護(hù)理學(xué)課程思政育人模式，培養(yǎng)具有家國情懷、社會擔(dān)當(dāng)、職業(yè)責(zé)任感的護(hù)理人才。

關(guān)鍵詞：外科護(hù)理學(xué)；課程思政；實施路徑

2018年，教育部辦公廳發(fā)布《關(guān)于開展“三全育人”綜合改革試點(diǎn)工作的通知》[1]，強(qiáng)調(diào)要形成全員、全過程、全方位育人格局，著力培養(yǎng)德智體美勞全面發(fā)展的社會主義建設(shè)者和接班人，著力培養(yǎng)擔(dān)當(dāng)民族復(fù)興大任的時代新人，為高校思政教育人才培養(yǎng)提供新思路，更好地適應(yīng)和滿足學(xué)生成長訴求和時代發(fā)展要求等。在“三全育人”視域下，本研究以外科護(hù)理學(xué)課程為例，充分挖掘該課程內(nèi)容中蘊(yùn)含的思政教育元素，并將其有效融入課堂教學(xué)，對護(hù)理學(xué)本科學(xué)生實施臨床專業(yè)課課程思政教育，力求使臨床專業(yè)課與思想政治理論課同向同行，形成協(xié)同效應(yīng)[2]。

1研究對象選取

某醫(yī)學(xué)院校2019級200名護(hù)理學(xué)本科大三年級學(xué)生為研究對象，其中男生58名，女生142名，年齡19～22歲。外科護(hù)理學(xué)共計134學(xué)時，其中理論96學(xué)時，實踐38學(xué)時。

2外科護(hù)理學(xué)課程思政實踐路徑

2.1課程思政實踐方案的制訂

摘要：“大眾創(chuàng)業(yè)、萬眾創(chuàng)新”最早于2014年夏季達(dá)沃斯論壇提出，此后，連續(xù)5年的《政府工作報告》中，都可見“雙創(chuàng)”身影，在這一背景下，創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育被納入各個高職院校中，國家對創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育的重視度越來越高。受制于多種因素的影響，護(hù)理專業(yè)在創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育上還不慎理想，課程設(shè)置單一，實踐體系缺失，教育成效有限。文章針對護(hù)理專業(yè)開展創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育的意義與現(xiàn)存問題進(jìn)行分析，探討高職院校護(hù)理專業(yè)創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)人才培養(yǎng)模式的開展策略。

關(guān)鍵詞：高職院校護(hù)理專業(yè)；創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)人才；培養(yǎng)模式；探索

《2019年國務(wù)院政府工作報告》強(qiáng)調(diào)：“進(jìn)一步把大眾創(chuàng)業(yè)萬眾創(chuàng)新引向深入，鼓勵更多社會主體創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)，拓展經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展空間，加強(qiáng)全方位服務(wù)，發(fā)揮雙創(chuàng)示范基地帶動作用。”當(dāng)前，創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育開展的如火如荼，利用創(chuàng)新教學(xué)，可以顯著鍛煉學(xué)生的創(chuàng)業(yè)能力、創(chuàng)業(yè)精神與創(chuàng)新意識，從而培育出社會需要的高素質(zhì)復(fù)合型人才①。早在多年前，美國、日本、英國等發(fā)達(dá)國家就大力倡導(dǎo)創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育，取得了明顯成效，目前，已經(jīng)構(gòu)建出完善的創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育體系。我國的創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育發(fā)展時間還不長，已經(jīng)逐步滲透至各個學(xué)科的教學(xué)中，但是，在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用相對較少，近年來，醫(yī)療系統(tǒng)、醫(yī)療技術(shù)不斷完善，對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育也提出了新的要求，創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育作為一種全新的教學(xué)模式，能夠解決傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)護(hù)理教育中的種種問題，提高學(xué)生的各項能力。

一、護(hù)理專業(yè)開展創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育的意義與問題分析

在護(hù)理專業(yè)教學(xué)中推行創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育，能夠顯著提升學(xué)生的就業(yè)能力，目前，各個高職院校已經(jīng)紛紛開設(shè)了護(hù)理專業(yè)，而各個院校也在不斷擴(kuò)招，畢業(yè)生數(shù)量逐年攀升，醫(yī)院準(zhǔn)入門檻卻逐步提升，護(hù)理專業(yè)畢業(yè)生的競爭變得越來越激烈。在這一時代背景下，為了幫助護(hù)理專業(yè)學(xué)生順利的畢業(yè)、就業(yè)，國家也出臺了一系列的鼓勵政策，將創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育融入護(hù)理專業(yè)中，能夠顯著緩解護(hù)理專業(yè)學(xué)生的就業(yè)壓力，也能滿足全社會對護(hù)理專業(yè)人才的需求。如今，我國已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會，加之二胎政策的放開，老年人口、兒童數(shù)量遞增，在中國家庭中，子女撫養(yǎng)壓力、養(yǎng)老壓力越來越大，這讓人們對于護(hù)理人才有著更為迫切、強(qiáng)烈的需求，在護(hù)理專業(yè)中開設(shè)創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育，讓學(xué)生在畢業(yè)后有了更多的選擇。縱觀當(dāng)前我國高職院校專業(yè)教學(xué)來看，在護(hù)理創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育上，還存在種種問題：一方面，學(xué)生的創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)意識并不強(qiáng)烈。創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育的精髓是培育學(xué)生的創(chuàng)業(yè)精神和創(chuàng)業(yè)意識，在西方國家，其創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)有著悠久歷史，創(chuàng)新精神已經(jīng)滲透到各個學(xué)段，大學(xué)生創(chuàng)業(yè)十分普遍，而當(dāng)前我國的創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育具有一定的功利性，內(nèi)容簡單，護(hù)理專業(yè)學(xué)生的創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)理念并不強(qiáng)。同時，護(hù)理這門專業(yè)具有較強(qiáng)的應(yīng)用性和專業(yè)性，多數(shù)學(xué)生在畢業(yè)后依然還是選擇到醫(yī)院中從事護(hù)理工作，薪酬穩(wěn)定，相當(dāng)一部分學(xué)生及家長認(rèn)為沒有必要創(chuàng)業(yè)，這就導(dǎo)致學(xué)生普遍缺乏創(chuàng)業(yè)的興趣，就業(yè)壓力較大②。另一方面，護(hù)理專業(yè)創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)課程的設(shè)置存在一定的隨意性，面對專業(yè)課程，創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)課程處于次要地位，甚至低于選修課的地位，在課程設(shè)置上，多數(shù)院校僅是開設(shè)一門課程，缺乏與課程相關(guān)的評估體系，理論與實踐之間未得到充分融合，少數(shù)高職院校以實踐活動、比賽等替代創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)理論教學(xué)，過于關(guān)注實踐，忽視了知行合一，課時的安排也不夠規(guī)范、系統(tǒng)。除此之外，創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)課程設(shè)置與護(hù)理專業(yè)脫離的問題普遍存在，盡管學(xué)校倡導(dǎo)在護(hù)理專業(yè)中推行創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育，但是，多數(shù)院校在創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育上，依然是采用傳統(tǒng)的大講座形式，沒有考慮到學(xué)生的專業(yè)差異，在教材的選擇上，基本是選擇通識教材，未能體現(xiàn)出專業(yè)特色，加之高職護(hù)理專業(yè)學(xué)生的學(xué)習(xí)時間僅有三年，課程學(xué)習(xí)和實習(xí)任務(wù)繁重，對于創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)也顯得心有余力不足。

二、高職院校護(hù)理專業(yè)創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)人才培養(yǎng)模式的新探索

1.構(gòu)建契合護(hù)理專業(yè)的創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)課程體系。如今，護(hù)理工作已經(jīng)從醫(yī)院延伸至社區(qū)、家庭，在創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)課程設(shè)置上，要充分考慮到當(dāng)前護(hù)理工作的發(fā)展方向，基于課程特點(diǎn)來設(shè)置課程內(nèi)容，如，護(hù)理專業(yè)的“老年護(hù)理學(xué)”“社區(qū)護(hù)理學(xué)”“兒科護(hù)理學(xué)”“慢性病護(hù)理學(xué)”，都蘊(yùn)含著豐富的創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)元素，在課程體系的創(chuàng)設(shè)上，要改變以往的“一刀切”式模式。如，在“老年護(hù)理學(xué)”課程中，即可為開設(shè)關(guān)于“慢性病康復(fù)現(xiàn)狀”“養(yǎng)老院與護(hù)理院需求”“養(yǎng)老事業(yè)前景”等課程內(nèi)容，讓學(xué)生對養(yǎng)老創(chuàng)業(yè)產(chǎn)生濃厚興趣。在理論講解完畢后，開設(shè)實踐課程，帶領(lǐng)學(xué)生到社區(qū)、醫(yī)院中參與調(diào)研，了解老年群體對于衛(wèi)生保健工作的需求，以頭腦風(fēng)暴的方式來討論、互動，利用學(xué)校內(nèi)部的訓(xùn)練中心、創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)實驗室、創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)實踐平臺等，在護(hù)理創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)課程體系中融入經(jīng)營、管理、公共服務(wù)等內(nèi)容，構(gòu)建產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟，與兄弟院校聯(lián)合，建立“護(hù)理專業(yè)創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)協(xié)會”，實現(xiàn)理論教學(xué)、項目競賽、實踐操作的深度結(jié)合，建設(shè)具有特色的創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)選修、必修課體系。

【摘要】敘事醫(yī)學(xué)是人文醫(yī)學(xué)發(fā)展到一定程度的結(jié)果，體現(xiàn)了敘事思想在醫(yī)學(xué)實踐中的應(yīng)用。目前國內(nèi)外研究已經(jīng)證實，敘事醫(yī)學(xué)不僅在提高醫(yī)務(wù)人員共情能力、自我反思引發(fā)、職業(yè)認(rèn)同感增強(qiáng)等方面有良好的治療效果，對間接改善患者生理、心理等也有很多益處。新生兒醫(yī)學(xué)在我國起步較晚，目前我國的新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）需要隔離監(jiān)護(hù)，幾乎不能做到母嬰同室，甚至無法探視。新生兒科工作壓力大，知識更新快，醫(yī)學(xué)生需要在盡快掌握臨床技術(shù)的前提下加強(qiáng)人文素養(yǎng)。扎實的臨床基礎(chǔ)是每一個新生兒科醫(yī)生必備的，醫(yī)學(xué)的發(fā)展也要求新生兒科醫(yī)生在臨床工作中的每個環(huán)節(jié)融入人文關(guān)懷精神。通過敘事醫(yī)學(xué)教育，使新生兒科醫(yī)生主動養(yǎng)成善于傾聽患兒以及其背后家庭的故事，理解和同情患兒及其家屬的心情及抉擇，形成對患兒的共情能力以及專業(yè)的職業(yè)精神，促成以患兒為中心的臨床思維。敘事醫(yī)學(xué)在新生兒醫(yī)學(xué)人文教育方面的研究還需在今后的臨床實踐中繼續(xù)推進(jìn)、不斷應(yīng)用和總結(jié)。

【關(guān)鍵詞】敘事醫(yī)學(xué)；新生兒；醫(yī)學(xué)人文；人文教育；共情；人文關(guān)懷

敘事醫(yī)學(xué)的提出，為醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變提供了全新、有效的實踐工具。醫(yī)務(wù)人員在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式下，主要偏重于對患者疾病的救治，患者在情感方面的需求往往被忽視。敘事醫(yī)學(xué)是人文醫(yī)學(xué)發(fā)展到一定程度的結(jié)果，體現(xiàn)了敘事思想在醫(yī)學(xué)實踐中的應(yīng)用，要求醫(yī)生要在診療過程中學(xué)會傾聽患者的故事，強(qiáng)調(diào)患者在診療活動中的核心地位[1]。敘事醫(yī)學(xué)包含患者的生理、心理及情感等多個要素，能夠提高醫(yī)務(wù)人員的共情能力[2-3]。此外，敘事醫(yī)學(xué)也為患者提供了了解醫(yī)學(xué)和醫(yī)生工作的渠道，有助于醫(yī)患互通，減少醫(yī)患矛盾[4]。

1敘事醫(yī)學(xué)的研究進(jìn)展

希波克拉底被尊為“醫(yī)學(xué)之父”，兩千多年前提出：世界上有兩種東西能治病，一是藥物，二是語言。1700多年前我國西晉哲學(xué)家楊泉提出：“夫醫(yī)者，非仁愛之士不可托也；非聰明理達(dá)不可任也”。由此可見，兩千年來中西方在醫(yī)患關(guān)系方面達(dá)成了驚人的共識：醫(yī)學(xué)的人文性與科學(xué)性兩者缺一不可[4]。美國哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院在1992年已將文學(xué)敘事納入醫(yī)學(xué)教育；麗塔•卡蓉，哥倫比亞大學(xué)的一個擁有文學(xué)博士學(xué)位的內(nèi)科醫(yī)生，2001年提出了敘事醫(yī)學(xué)理論并逐漸系統(tǒng)化，發(fā)達(dá)國家英國、美國、加拿大等很快將其融入醫(yī)學(xué)教育；倫敦國王學(xué)院在2010年將“醫(yī)學(xué)人文主題和技能”設(shè)置為必修課程[4]。2011年以后，國外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域繼續(xù)關(guān)注敘事醫(yī)學(xué)，并把敘事醫(yī)學(xué)普遍應(yīng)用到醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中。在臨床領(lǐng)域中醫(yī)務(wù)人員熟悉并使用的“平行病歷”，是敘事醫(yī)學(xué)的主要表現(xiàn)形式。多家國際知名雜志社《美國醫(yī)學(xué)會期刊》等設(shè)有醫(yī)生進(jìn)行反思性寫作的專欄。卡蓉在其著作中指出與患者有效溝通，將患者的痛苦、感受寫下來，形成平行病歷，臨床醫(yī)生最后進(jìn)行反思性寫作，達(dá)到與患者共情的目的，從而進(jìn)入患者內(nèi)心，真正了解其需求，緩解醫(yī)患矛盾，減少醫(yī)患之間的不信任[4]。人文學(xué)科可以觸及傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)無法到達(dá)的領(lǐng)域，醫(yī)學(xué)文學(xué)作品詳細(xì)及深入刻畫了患者的疾病痛苦、醫(yī)護(hù)人員的工作及生活，醫(yī)護(hù)及患者的相處等內(nèi)容，能夠讓醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生對患者的同情和理解，在工作中進(jìn)行反思，對于認(rèn)同職業(yè)價值，體悟生命本質(zhì)，調(diào)整自己的臨床實踐行為有重要影響[5]。敘事醫(yī)學(xué)已在國外醫(yī)學(xué)界得到了較好發(fā)展，在國外，敘事醫(yī)學(xué)研究涉及醫(yī)療決策、敘事關(guān)懷、倫理、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的敘事能力等諸多領(lǐng)域，這些基礎(chǔ)研究推動了敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展，為其提供了重要的理論基礎(chǔ)。敘事醫(yī)學(xué)的概念引入到我國比發(fā)達(dá)國家要晚20年左右，2011年楊曉霖[4]發(fā)表了西方敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)的論文，在國內(nèi)首次引進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)的概念，之后國內(nèi)才開始關(guān)注敘事醫(yī)學(xué)。目前我國對敘事醫(yī)學(xué)的研究涉及的領(lǐng)域較局限，對敘事醫(yī)學(xué)的研究僅限于對其概念的闡述，目前的研究主要集中在推進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)理念和實踐的初步階段，在適合國情的敘事醫(yī)學(xué)教育體系及臨床應(yīng)用體系架構(gòu)等方面的研究做的較少[6]。目前我國敘事醫(yī)學(xué)研究開始在醫(yī)學(xué)生敘事能力的培養(yǎng)、糖尿病足患者護(hù)理教育、臨終關(guān)懷等方面開始逐步應(yīng)用[7-9]，中國老年醫(yī)學(xué)會急診分會在2018年成立了敘事醫(yī)學(xué)專委會，創(chuàng)辦《敘事醫(yī)學(xué)》雜志，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教材開始納入敘事醫(yī)學(xué)。在敘事醫(yī)學(xué)教育方面，國內(nèi)北京大學(xué)和濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院要求八年制醫(yī)學(xué)生撰寫人文病歷，來自首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院、西安醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院[10]、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院[11]等醫(yī)院有醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)人員開始嘗試書寫和探索平行病歷。但是幾乎沒有醫(yī)院將敘事醫(yī)學(xué)真正應(yīng)用于臨床實踐并普及，幾乎所有的年輕醫(yī)生根本不了解敘事醫(yī)學(xué)，更不用提將敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床實踐中。人文精神在醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)過程中理應(yīng)受到重視，應(yīng)該通過實踐的方式傳承下去，但從醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)及醫(yī)學(xué)臨床課程再到臨床見習(xí)及實習(xí)，均很少涉及[12]。

2敘事醫(yī)學(xué)在新生兒醫(yī)學(xué)人文教育方面的應(yīng)用

我國新生兒學(xué)組于1985年召開的中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會第9屆大會上正式成立，而中國醫(yī)師協(xié)會新生兒專業(yè)委員會成立于26年后的2011年，之后新生兒醫(yī)學(xué)在我國開始迅速發(fā)展[13]。近20年來，各地培養(yǎng)了大批新生兒專業(yè)人才。新生兒學(xué)科的發(fā)展以及其對國家衛(wèi)生健康指標(biāo)做出的貢獻(xiàn)可以從我國兒童衛(wèi)生健康指標(biāo)的數(shù)據(jù)中綜合體現(xiàn)。從1991—2012年21年時間，我國新生兒死亡率從33.1‰急劇下降到6.9‰，在發(fā)達(dá)省份的城區(qū)，新生兒死亡率已達(dá)到發(fā)達(dá)國家水平[13]。目前我國的新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）需要隔離監(jiān)護(hù)，幾乎不能做到母嬰同室，甚至無法探視。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，在新生兒科住院的早產(chǎn)兒占得比例越來越大，而早產(chǎn)兒住院時間短則半月，多則半年甚至更長。新生兒的病情解釋主要是通過電話與患兒父母溝通或與家屬面對面溝通。一方面，新生兒病情危重且病情變化快而隱匿，住院期間可能經(jīng)歷各種侵入性操作如：氣管插管機(jī)械通氣治療，胃管置入、靜脈穿刺、中心靜脈置管等會給患兒帶來直接的疼痛；聲音、光線刺激、新生兒光療等非侵入性操作也會給患兒制造不適感，不利于新生兒神經(jīng)發(fā)育。患兒除了遭受疾病痛苦，還需面對和母親分離，而且患兒的感受及體驗無法用語言表達(dá)，溝通難度大。因此醫(yī)生對患兒的疼痛、疾病給予照護(hù)，減少不良的刺激不僅是人文關(guān)懷的需求，也是發(fā)展支持性護(hù)理的要求，有利于新生兒神經(jīng)發(fā)育[14]。另一方面，父母面對與新生兒分離承受著較大的壓力，容易產(chǎn)生焦慮、煩躁等不良情緒。例如在NICU中1例27周的未成熟兒，出生體重只有1000g，生后就給予了氣管插管轉(zhuǎn)入NICU救治。此時新生兒科醫(yī)生就會跟這名患兒的父親溝通病情，但是因為醫(yī)學(xué)專業(yè)性太強(qiáng)，家屬難以理解孩子具體的病情，所以醫(yī)生交待病情時要用通俗易懂的語言，語氣上也要緩和，不要不帶任何感情的把病情講完。而接下來的治療非常艱難，先后給予了臍靜脈及中心靜脈置管，最終患兒在生后1個月達(dá)到了全腸內(nèi)喂養(yǎng)，拔出了靜脈通路。患兒母親的情緒持續(xù)低落，每次溝通病情，患兒母親總是以淚洗面，作為醫(yī)生就要耐心的跟家長解釋，語氣盡量緩和，從家長的角度考慮，盡量安慰家長。孩子總的無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣的時間是2個半月，此時家屬開始質(zhì)疑：為什么就不能脫離呼吸機(jī)？是不是醫(yī)生為了延長住院時間故意不讓脫離呼吸機(jī)？這時候家長充滿了不信任的情緒。主管醫(yī)生更要耐心的傾聽家屬的想法、化解其質(zhì)疑。最終患兒住院了近100天后順利出院了，出院的時候醫(yī)生看到患兒父母臉上有掩飾不住的喜悅。所以，醫(yī)護(hù)人員只有做到充分理解患兒父母心情，才能有效的溝通達(dá)到共情，達(dá)到最佳治療效果。每個在新生兒住院的患者背后都關(guān)聯(lián)著一個家庭，每個家庭都有著不為人知的故事，這些故事可能與其家庭的經(jīng)濟(jì)、背景、認(rèn)知及情感相關(guān)。要求醫(yī)生在診療中，將敘事醫(yī)學(xué)在臨床中實踐，同患兒家屬一起體驗關(guān)于他們與新生兒之間的故事，才能達(dá)到有效的解除患兒及家屬病痛的目的。因此，在與家屬溝通時，醫(yī)生需要正視并認(rèn)同家屬的負(fù)面情緒，站在家屬的角度考慮，并逐步化解家屬對醫(yī)生的不信任和焦慮，了解患兒父母的需求，給家長提供情感支持。加強(qiáng)溝通和理解，換位思考，尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，其實在很多時候，更有利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系和實施醫(yī)療決策，并且減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。1例33周的早產(chǎn)兒，在生后1天多時突然出現(xiàn)頻繁呼吸暫停、感染性休克、高鉀血癥及嚴(yán)重心律失常，很快進(jìn)入昏迷狀態(tài)。跟家屬交待完病情后，這名父親一再表示支持配合醫(yī)生的工作，盡全力救治這個孩子。在進(jìn)行了積極有效的搶救后，患兒恢復(fù)竇性心律，內(nèi)環(huán)境和電解質(zhì)紊亂也得到糾正，但仍然處于昏迷狀態(tài)。急查血氨結(jié)果高達(dá)1600umol/L，是正常新生兒的10多倍，持續(xù)昏迷預(yù)后不良。這時需要反復(fù)與家屬溝通，家屬的救治意愿決定了之后的治療決策，談話對醫(yī)患雙方都很艱難，但又必須進(jìn)行。其實從醫(yī)生的角度看這個患兒病情如此兇險，再繼續(xù)治療可能意義不大，即使生存下來，往往預(yù)后不良。主管醫(yī)生跟患兒父親交代病情：作為孩子的主診醫(yī)護(hù)團(tuán)隊，只要還有一線希望，醫(yī)護(hù)人員肯定會盡全力搶救，但家屬同時要做好發(fā)生壞結(jié)局的心理準(zhǔn)備。患兒父親捂著臉淚流滿面，說無論預(yù)后如何，都要積極救治，無論如何都要給孩子一次機(jī)會。通過與家屬不斷耐心地溝通，確定家屬的治療意愿后，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊決定拼盡全力、奮力一搏。在現(xiàn)有的條件下，采取了新生兒同步動靜脈換血術(shù)置換出患兒體內(nèi)的高濃度血氨。歷時近2個小時換血終于結(jié)束，復(fù)查血氨降到423umol/L，患兒出現(xiàn)自主呼吸，刺激有反應(yīng)，瞳孔逐漸縮小。患兒病情逐步好轉(zhuǎn)，意識清醒，監(jiān)測血氨在正常水平，很快拔了氣管插管撤了呼吸機(jī)，住院35天后順利出院。NICU的患兒隨時都會有病情變化，一旦出現(xiàn)病情變化都要及時與家屬溝通，經(jīng)常會遇到家屬因為孩子病情變化無法接受，對醫(yī)生產(chǎn)生質(zhì)疑和不信任的很多。多多聽聽家屬的聲音，在診療過程中給予家屬足夠的尊重和人文關(guān)懷，讓家屬參與到患兒的診療過程中，可能會有更多的生命奇跡的發(fā)生[15]。一個合格的新生兒科醫(yī)生除了醫(yī)學(xué)知識和實踐，還需要與父母不斷溝通互動，獲得支持認(rèn)可，樹立共同面對疾病的信心。如果我們從文學(xué)的角度來看待患者的疾病，敘事醫(yī)學(xué)提供了不僅僅是情節(jié),還包括語氣、聲音、質(zhì)地以及產(chǎn)生這些信息的生活經(jīng)歷。這種與醫(yī)患互動的其他要素的重新結(jié)合可以讓新生兒科醫(yī)生對患兒變得更有同情心，并培養(yǎng)對他們自己的行為和反應(yīng)的洞察力[16]。由于新生兒科的特殊性，患兒不能自己表達(dá)對疾病的感受，在診療過程中，新生兒科醫(yī)生很難通過與患兒的語言交流來獲取到真實的臨床信息，基本上是需要通過與家長充分交流后才能準(zhǔn)確地獲得并掌握病史[17]。比如了解父母孕育的經(jīng)歷及對寶寶的期望值、新生兒預(yù)后的溝通及父母存在的顧慮、母親的泌乳支持，新生兒疼痛管理的探討、丈夫如何幫助妻子渡過分離焦慮、條件允許的情況下袋鼠式護(hù)理可以使父母獲得巨大的情感支持。通過敘事醫(yī)學(xué)教育，使新生兒科醫(yī)生主動養(yǎng)成善于傾聽患兒以及其背后家庭的故事，理解和同情患兒及其家屬的心情及抉擇，形成對患兒的共情能力以及專業(yè)的職業(yè)精神。從心底產(chǎn)生對醫(yī)學(xué)職業(yè)的敬畏心及虔誠心，形成以患兒為中心的臨床思維。100多年前美國醫(yī)生特魯多的墓志銘“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰”道出了醫(yī)學(xué)的本質(zhì)[18]。近幾年，我國北京等發(fā)達(dá)地區(qū)陸續(xù)開始開展袋鼠式護(hù)理，定期讓患兒父母進(jìn)入NICU病房，靜距離接觸新生兒，減輕了患兒父母情感上的焦慮，對新生兒疾病的治愈也有很好的效果。新生兒個體化發(fā)育護(hù)理、袋鼠式護(hù)理，尤其是近年來研究和實踐的以家庭參與式綜合管理等新的理念逐漸在部分單位開展。在我國NICU的現(xiàn)有條件下，引入敘事醫(yī)學(xué)尤為重要，在了解和滿足父母的情感需求的情況下，達(dá)到患兒最好的救治同時提高醫(yī)生的人文素養(yǎng)。國內(nèi)外研究已經(jīng)證實敘事醫(yī)學(xué)能夠引發(fā)自我反思、提高醫(yī)護(hù)人員共情能力、增強(qiáng)職業(yè)認(rèn)同感等，對間接改善患者的心理及生理等方面產(chǎn)生良好的治療效果。目前多數(shù)為敘事醫(yī)學(xué)的理論闡述，與醫(yī)學(xué)教育結(jié)合的研究少見，未見有敘事醫(yī)學(xué)在新生兒醫(yī)學(xué)人文教育方面應(yīng)用的相關(guān)報道。敘事醫(yī)學(xué)在新生兒醫(yī)學(xué)人文教育方面的研究還需在今后的臨床實踐中繼續(xù)推進(jìn)、不斷應(yīng)用和總結(jié)。

摘要：在社區(qū)醫(yī)院護(hù)理管理過程中，信息化建設(shè)不僅能夠便于核查護(hù)士醫(yī)囑執(zhí)行情況，對護(hù)理文書規(guī)范管理，規(guī)范安排臨床護(hù)理過程中的床位，還能夠通過護(hù)理人員人力資源管理提高護(hù)理效果。護(hù)理學(xué)科信息服務(wù)建設(shè)能夠使護(hù)理工作質(zhì)量得到提高，并且還能降低護(hù)理風(fēng)險，在實際工作過程中使用還能夠創(chuàng)建醫(yī)護(hù)患呼叫信息系統(tǒng)，完善服務(wù)平臺，從而提高護(hù)理管理效率。基于此，本文對信息化在社區(qū)醫(yī)院護(hù)理管理中的應(yīng)用進(jìn)行分析。

關(guān)鍵詞：信息化；社區(qū)醫(yī)院；護(hù)理管理

一、社區(qū)醫(yī)院護(hù)理管理信息化的作用

傳統(tǒng)護(hù)理管理都是利用紙張記錄護(hù)理工作，但是紙質(zhì)記錄的工作量較大，并且會導(dǎo)致數(shù)據(jù)出現(xiàn)差錯，對護(hù)理工作管理、文獻(xiàn)資料查詢、科研資料統(tǒng)計等造成了不良影響。在護(hù)理工作中，醫(yī)患、醫(yī)護(hù)及護(hù)患之間的溝通和紙質(zhì)文件具有密切的聯(lián)系，但是紙質(zhì)文件比較容易出現(xiàn)凌亂、字體模糊的情況，對工作過程中的訪問、溝通、檢索及使用是非常不利的，如果不對相應(yīng)記錄進(jìn)行完善，將會影響到患者的療效評價。目前，醫(yī)學(xué)臨床系統(tǒng)的發(fā)展較為迅速，臨床知識的更新及發(fā)展也比較快，和護(hù)理相關(guān)的知識需要隨時隨地使用，醫(yī)療護(hù)理資料不斷復(fù)雜化，為護(hù)理工作帶來了一定的挑戰(zhàn)。紙質(zhì)記錄已經(jīng)無法滿足現(xiàn)代護(hù)理工作的需求，隨著數(shù)據(jù)電子歸檔需求的迅速發(fā)展，信息化建設(shè)工作在護(hù)理管理過程中的地位越來越重要[1]。實現(xiàn)信息化能夠便于查詢醫(yī)院信息，比如在患者到醫(yī)院就診的時候，能夠利用信息網(wǎng)絡(luò)對當(dāng)天在崗醫(yī)師情況進(jìn)行查詢，自由選擇專家醫(yī)師，減少了等待時間。便于護(hù)理人員掌握科室耗材，及時對缺少的物資進(jìn)行補(bǔ)充，從而實現(xiàn)信息化的管理。護(hù)理工作分工較為精細(xì)，并且工作較為繁重且復(fù)雜，各項數(shù)據(jù)流量較大，涉及設(shè)備科、藥品科及財務(wù)科等不同科室，每天接收到不同科室信息，還要實現(xiàn)數(shù)據(jù)的核對及報送。使用信息化技術(shù)能夠使護(hù)理人員通過網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)數(shù)據(jù)查詢分析、統(tǒng)計，到相應(yīng)科室進(jìn)行傳輸，以此避免在數(shù)據(jù)傳輸過程中出現(xiàn)問題，使臨床護(hù)理品質(zhì)得到進(jìn)一步的提高。信息化管理能夠充分使用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，使人員分配合理性得到提高，從而使相應(yīng)的工作人員在短時間內(nèi)就能夠完成工作，使護(hù)理效率得到進(jìn)一步提高。通過在信息系統(tǒng)中將各科護(hù)士工作表進(jìn)行登記，有利于護(hù)理部對護(hù)理工作實施安排及管理。科里護(hù)士長在信息系統(tǒng)中對護(hù)士排班，對需要增加人手的時候能夠利用信息記錄掌握護(hù)士工作狀態(tài)，從而開展有針對性的安排。信息化管理還能夠?qū)崿F(xiàn)護(hù)理人員工作量及工作效率的統(tǒng)計，對臨床突發(fā)性事件責(zé)任人追究相應(yīng)責(zé)任。護(hù)理部根據(jù)護(hù)理人員信息統(tǒng)一實現(xiàn)護(hù)士的考核、抽查及調(diào)研工作，實現(xiàn)護(hù)理部工作的統(tǒng)計、調(diào)研及考核，對護(hù)理部整體的工作實現(xiàn)分析和統(tǒng)計，從而實現(xiàn)護(hù)理部工作的管理及完善[2]。

二、人員調(diào)配的信息化

傳統(tǒng)人員的調(diào)動都是由護(hù)士根據(jù)調(diào)動單到護(hù)士長、院長及職能科室等處分別簽字，此種人員調(diào)配的方法不僅浪費(fèi)時間，還浪費(fèi)精力。在護(hù)理管理過程中實現(xiàn)信息化，能夠使需要調(diào)動的護(hù)士根據(jù)現(xiàn)任科室護(hù)士長提交調(diào)動申請，通過政工科、護(hù)理部等相關(guān)科室利用計算機(jī)實現(xiàn)審批，幾分鐘之后就能夠完成全部調(diào)動手續(xù)，方便且快捷，使護(hù)士人力資源管理更加系統(tǒng)化及規(guī)范化。另外，醫(yī)院還可以通過護(hù)士站查看護(hù)士分布，從而了解醫(yī)院用人的需求，及時實現(xiàn)人員調(diào)配。在實施醫(yī)療信息管理之前，醫(yī)院各個科室需要的辦公用品及衛(wèi)生材料都是通過護(hù)士站到器械庫及保管室填寫領(lǐng)取單，之后通過會計打印，保管人員根據(jù)打印領(lǐng)取單進(jìn)行發(fā)貨。在信息化之后，護(hù)士長只需要在科室計算機(jī)中將需要的物品進(jìn)行填寫，通過審核后提交，保管室會計就會打印領(lǐng)取單，通過專人將各種的物品送到科室中，使工作效率得到進(jìn)一步提高[3]。

三、護(hù)理檔案和績效考核管理