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本文作者：高春輝 崔文彬 駱莎 陳方 單位：上海市兒童醫院 上海申康醫院發展中心
上海的兒科醫學在全國處于領先地位，但在發展中存在很大的隱患，目前上海市兒科醫療事業發展中存在的主要問題有下述幾方面。目前，絕大多數的病兒主要到上海市兒童醫院、上海兒童醫學中心、復旦大學附屬兒科醫院3家兒童專科醫院以及以兒科為特色的新華醫院就診，因此上述4家醫院人滿為患。一方面，病人常常需要等候3、4個小時才能看到醫生，由于整個就醫流程的時間過長，致使許多患兒家長易產生不滿的情緒，而由此激化而成的醫患矛盾大大增加;另一方面，醫師和護士經常超負荷工作，使得醫療質量難以保證，不僅帶來嚴重的醫療安全隱患，還會導致醫務人員身心疲勞，進而影響疾病的診治水平。病兒就診過多集中于三甲醫院的現象是由多種原因引起的。首先，目前我國的社區衛生中心主要配備成人的全科醫師，兼帶著做兒科，而且本身技術水平也有限，群眾對其的認知度和信任度不高。其次，隨著兒科醫學的專科化發展，兒童專科醫院內部的分科也逐步細化，如出現了小兒呼吸、腎臟、心胸、泌尿、神經等專科，而綜合醫院的兒科是綜合性的，沒有專科設置，類似于國外的全科，該項功能服務實際應該由社區衛生服務中心來承擔，因此，給病人造成一種水平不高的印象，同時也促使病人到兒童專科醫院就診。上海市目前有近70家二甲以上的綜合醫院設有兒科，有些三甲綜合醫院的兒科還非常有歷史底蘊，但總體的門診量卻在逐年下降，而且絕大多數取消了兒科病房。第三，在綜合性醫院中，兒科往往因投入高產出低而被醫院管理層所輕視，兒科醫護人員無論是在人才結構、層次，還是在收入狀況、發展機會等各個方面都無法跟其他科室相比，加之病人不多、病種單純、業務水平又難以提高，所以，兒科醫師的歸屬感不強，專業難以得到發展，最后導致其離開或轉行。因此，兒童專科醫院數量少和兒科醫生短缺的問題日益嚴重。
與以成人為主體的綜合性醫院和其他專科醫院相比，兒童專科醫院業務收入少、而支出相對更多，經濟壓力非常大，嚴重阻礙了醫院的發展，尤其是人才隊伍的建設。相對成人而言，兒童常規體檢、靜脈穿刺取樣、影像檢查等幾乎所有的診療項目費時耗力，許多檢查項目要鎮靜后才能施行，如果病兒在檢查過程中醒過來，檢查就要重新進行。因此單位時間內所能檢查的人數不到成人的二分之一，既造成無謂的機器和能源的損耗，也降低了檢查的效率。另外，按照目前藥品加成的補償機制，兒童的用藥量一般只是成人的1/4，也就意味著同樣看一個病人，兒童專科醫院從收取的費用中所能獲得的補償就要比看成人少3/4。兒科病房的管理也較成人的復雜。一方面，兒童對疾病和診療沒有概念，好動、不理解、不合作，給醫生的診治帶來了困難和影響。成人醫院床位與護士比為1∶0．4，而兒童專科醫院新生兒病房為1∶0．8，其余病房為1∶0．5～0．7不等［4］，醫院的人力成本非常高。另一方面，無論是病房還是門診，兒童陪護和探望的家長人數多，“4+2”(4位老人、2位父母)是常見模式，這對醫院空間環境的要求非常高，而且兒童需要清洗的物品多，水電消耗量也很大。總體上兒童專科醫院的運營成本平均高出成人醫院約三成，而兩者的收費標準是完全一樣的。據統計，2009年上海市三級綜合醫院每床年業務收入約為70～100萬，而兒童專科醫院的每床年業務收入只有20～30萬元;同樣的診療人次，兒童醫院業務收入一般只有成人綜合醫院的1/3。
較之其他專業，兒科醫師和護士的風險大、收入低、成長周期長。由于兒科病兒無法準確表達自己的身體狀況，與醫師和護士的交流只能通過父母，因此，癥狀不清晰，甚至不準確的情況經常發生，兒科醫師做出正確診斷的困難程度高，醫療事故發生的風險也大大增加，致使兒科醫師的精神壓力非常大。為了滿足日益增長的兒科醫療服務需求，上海市目前所有的兒童專科醫院都開設了夜門診和周末門診，兒科醫護人員加班加點的工作，大家每周工作7天甚至更長時間是家常便飯，他們的身體狀況和生活質量受到了嚴重影響，甚至對工作產生恐懼和厭倦。然而從勞動報酬上看，兒科醫生的待遇也不高，在職業收入排行上只不過處于中等偏下水平，上海市乃至全國范圍內，受收入及成本因素限制，兒童專科醫院職工的收入又遠遠低于成人綜合醫院或其他專科醫院職工的收入，所以每年兒童專科醫院的醫師和護士的辭職率都非常高。另外有數據顯示［5］，我國兒科醫生在15年內僅增加了5000人，近幾年來，兒科醫生的增加更是處于停滯狀態。相比成人而言，兒科醫生技術水平更為專業精湛，但是面對體能與精神上的雙重壓力、惡化的執業環境、過于沉重的經濟壓力，很多醫療人才在兒科面前望而生畏。再者從專業技術發展的倫理學角度看，兒科醫療技術的發展一般都要落后于成人科醫療技術的發展以保證其安全性，因此兒科醫師的臨床科研發展比較局限。醫學生，尤其是優秀學生選擇做兒科醫師的越來越少，上海市的兒童專科醫院的住院醫師招錄、研究生招生的報考人數嚴重不足，更談不上考慮學生的優秀與否。由于上海市2010年開始實施住院醫師規范化培訓，要求醫學畢業生必須經過系統規范的基地培訓，并且考核合格后，才能正式上崗開始工作，而其他省市目前尚未開展，這一政策無形中對外地醫學人才的進入形成了一大障礙，同時上海的醫學院校培養出來的外地生源越來越多的人因基地培訓而拒絕留在上海工作。目前上海市的4家兒科專科或特色醫院都面臨著擴建的繁重任務，然而如果沒有合格的醫師和護士，擴建只能是空談。而且，長此以往，將嚴重影響我市兒科醫學事業的發展，以及上海在全國兒科醫學中的地位。
兒童健康工程是一項民生工程，是一項惠及未來的事業。兒童發展是國家經濟社會發展與文明進步的重要組成部分，促進兒童發展，對于全面提高中華民族素質，建設人力資源強國具有重要戰略意義。因此，兒童專科醫院，尤其是其醫護人員隊伍建設應該給予高度重視和重點扶持，筆者設想可以通過下列措施來促進上海兒科醫療事業的發展。隨著上海經濟社會的不斷發展，對全國輻射能力的增強，以及上海市本身改善人口結構的需求，上海兒童人口數量的增加是必然的。為保證上海兒科醫療在全國的領先地位，政府應規劃好以社區衛生中心為基礎、兒童專科醫院為主導的兒科醫療發展模式。依靠社區衛生中心兒科全科醫師隊伍的建立，由其來完成兒科常見病和多發病的治療，兒童專科醫院將來重點解決疑難復雜疾病和專科慢性病、以及外科手術。綜合醫院兒科的醫師一部分可以轉為社區衛生中心的兒科全科醫師，一部分可以進入兒童專科醫院。但在目前的情況下，由于社區衛生服務中心的服務能力在短期內難以提高，群眾的就醫形式難以在短期內改變，兒童專科醫院的發展應該成為重點，其服務能力和人員隊伍建設要得到加強。#p#分頁標題#e#
政府要將對兒童專科醫院的投入落到實處，政府應建立對醫院基本建設項目、大型設備購置、學科發展和醫務人員經費實行全額撥款的財政補償機制，同時對公立兒童醫院完成政府交辦的公共衛生任務中造成的虧損進行全額補償，確保公立兒童醫院的科學可持續發展。政府應該組織對兒童專科醫院的運營方式和運營成本進行調研，設置符合兒童專科醫院業務特點的收費標準和績效評估標準，在醫院的建設和設備配備上也應該建立符合兒童專科醫院特點的標準，而不是完全照搬成人醫院的標準。政府要通過政策和嚴格的監管制度保證現有兒童專科醫院的醫護人員的收入不低于綜合醫院，在綜合醫院兒科工作的醫護人員其收入不低于醫院的醫護平均收入。政府也可以采取增加兒童專科醫院的醫護人員補貼的方法提高其收入，為使兒科能夠吸引優秀的醫學生，并在目前能夠不斷擴大隊伍，政府對進入兒科專業住院醫師規范化培訓的醫學生可以給予特殊津貼。并且政府應該計劃將一部分現有培訓出科的兒科醫師再培養成兒科全科醫師，從而為社區衛生中心兒科醫療的發展建立人才基礎。在增加培訓醫師數量的同時，可以對現有的醫師推遲退休年齡，延長服務期限，以緩解醫師短缺。
在目前社區衛生中心的兒科醫師無法到位，其他二級以上綜合醫院兒科醫師水平不高，兒童專科醫院本身服務能力不夠、人員不足的情況下，為盡快緩解兒科病人的就診壓力，政府可以仿照建立區域醫療聯合體的方法，在現有條件下采取由一家兒童專科醫院負責幾個區，將區域內所有的兒科醫師集中起來，視作一個整體，統一兒科醫療品牌，統一進行培訓提高，統一派往區域內醫院。在維持現有醫師編制不變的情況下，專科醫院外的醫師可以到專科醫院工作，提高水平;專科醫院內的醫師也可以被派到院外的其他醫院工作，進行指導，并且在這一過程中摸索建立社區衛生中心兒科醫師隊伍的方法。這一方法可以使其他醫院的兒科醫師的專業穩定性提高，也可以使其他醫院的骨干醫師能夠發揮更大的作用，參與到兒童專科醫院的學科建設、人才培養。但此設想由于是一家兒童專科醫院和其他醫院內的一個科室合作，需要政府的戰略思維、長遠計劃和有力推進。上海市擁有4家兒科專科或特色醫院，有一批高水平的兒科專家隊伍，這是上海兒科醫療事業發展的一個有力基礎。但就目前上海地區兒科發展與醫療資源現狀來說，政府發展規劃制定、財政扶持傾斜、人才隊伍建設和醫療資源整合配置等是我們當前所要重點解決的問題。做好上海市的兒科醫療發展規劃，循序漸進，是保證上海市兒童健康水平和醫療衛生事業發展的基本條件!
