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本文作者：楊魯民 胡波 李培杰 馬紅 單位：青島市市立醫(yī)院

由國際醫(yī)學(xué)教育專門委員會（InstituteforInternationalMedicalEducation，IIME）制定的《全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求》（以下簡稱《要求》）于2002年首先在我國高等醫(yī)學(xué)院校試行，現(xiàn)已成為醫(yī)學(xué)教育改革的綱領(lǐng)性文獻(xiàn)[1]?！兑蟆樊a(chǎn)生于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)觀念和生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式已深入人心、而循證醫(yī)學(xué)正迅速傳播的醫(yī)學(xué)變革時期，具有典型的時代特征?！兑蟆访鞔_提出本科醫(yī)學(xué)生的“敬業(yè)精神和倫理行為是醫(yī)療實踐的核心，而醫(yī)療實踐有賴于最新的有效的知識和信息。”根據(jù)《要求》的精神，筆者改變傳統(tǒng)的教學(xué)方法，從2009年5月開始嘗試對在院實習(xí)醫(yī)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的同時，闡述其內(nèi)涵的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理觀念和臨床意義，試圖通過臨床實習(xí)這種非正式的倫理學(xué)教育方式來強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生的倫理意識。在2010年實習(xí)醫(yī)生進(jìn)入臨床的崗前教育中正式加入“循證醫(yī)學(xué)及其倫理觀”等專題講座，使其在入科之前就植入“循證與倫理實習(xí)”的理念。

筆者所在醫(yī)院實習(xí)醫(yī)生分別來自青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院、南京醫(yī)科大學(xué)、濰坊醫(yī)學(xué)院和泰山醫(yī)學(xué)院等，雖然各院校教學(xué)內(nèi)容不盡相同，但醫(yī)學(xué)倫理學(xué)均是必修課。為了解實習(xí)醫(yī)生對倫理學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)知現(xiàn)狀，入院培訓(xùn)時筆者針對性做了調(diào)查，結(jié)果顯示醫(yī)學(xué)倫理學(xué)淡忘者幾乎為半數(shù)。進(jìn)一步詢問原因可知各醫(yī)學(xué)院校的倫理學(xué)教育大都采用傳統(tǒng)的、簡單的、刻板的說教方式，學(xué)生普遍感到抽象而乏味，考試結(jié)束便束之高閣，進(jìn)入臨床的大多數(shù)實習(xí)醫(yī)師對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)只停留在模糊的醫(yī)德規(guī)范的概念上。對實習(xí)醫(yī)生開展循證醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)時闡述其醫(yī)學(xué)倫理意義是一種教學(xué)嘗試，對于剛?cè)肱R床的實習(xí)醫(yī)生，將倫理學(xué)與循證醫(yī)學(xué)教育結(jié)合起來，有助于理解兩者在醫(yī)療行為中的作用和價值?，F(xiàn)從多方面論述這種結(jié)合的優(yōu)勢和意義。

1教學(xué)的支撐點——從臨床實際剖析循證醫(yī)學(xué)的倫理內(nèi)涵

1.1從病人的角度和價值出發(fā)

循證醫(yī)學(xué)從病人的角度和價值出發(fā)，客觀地理解病人的內(nèi)心感受和需求，主動維護(hù)病人的醫(yī)療選擇權(quán)和決定權(quán)。這種仁愛之心和同理態(tài)度是醫(yī)務(wù)從業(yè)者不可缺少的美德，也是醫(yī)術(shù)進(jìn)步所必需的精神動力。

1.2體現(xiàn)平等和公正原則

循證醫(yī)學(xué)的信息交流體現(xiàn)了資源共享的平等和公正原則，有利于縮小現(xiàn)行醫(yī)療體制下不同級別的醫(yī)院和不同水平從業(yè)者的差距。

1.3以試驗數(shù)據(jù)為依據(jù)

循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)以大規(guī)模、前瞻性、隨機(jī)、雙盲對照試驗數(shù)據(jù)為依據(jù)，最大程度地減少臨床不確定性，有利于提高醫(yī)療質(zhì)量，實現(xiàn)追求卓越的醫(yī)德意愿。

1.4核心是為病人服務(wù)

循證醫(yī)學(xué)的核心是為病人選擇當(dāng)前最新、最可靠、最合理的診療證據(jù)。減少醫(yī)療干預(yù)的失誤，促進(jìn)醫(yī)療決策科學(xué)化，以求達(dá)到一種至善的境界。

1.5可使從業(yè)者自覺轉(zhuǎn)變?yōu)樽非蠼K身教育

循證醫(yī)學(xué)可使從業(yè)者由階段性受教育者自覺轉(zhuǎn)變?yōu)樽穼そK身教育，發(fā)揮出求知的積極性，不斷提高專業(yè)素質(zhì)，實現(xiàn)職業(yè)行為的最優(yōu)化。“這也是當(dāng)代醫(yī)學(xué)道德進(jìn)步即實現(xiàn)當(dāng)代醫(yī)學(xué)的道德本質(zhì)的一個充分必要條件。”[2]

2教學(xué)形式——提高了規(guī)格，有利于教學(xué)相長

循證醫(yī)學(xué)從簡單解決醫(yī)療問題上升為探討倫理問題，或為了解決倫理問題而爭論如何處理醫(yī)療問題。這種輔車相依的復(fù)雜現(xiàn)象在臨床隨處可見，也正是臨床實習(xí)醫(yī)師的困惑之一。多學(xué)科交叉尤其是循證依據(jù)和倫理依據(jù)的綜合評述是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的特征，也是臨床教學(xué)的難點，需要臨床教師有較高專業(yè)和醫(yī)學(xué)哲學(xué)的素養(yǎng)，同樣也要求學(xué)生迅速脫離單一的書本教育和獨(dú)立思考問題的習(xí)慣。教學(xué)過程中教師的嘉言懿行與學(xué)生的感悟會產(chǎn)生心靈上的互動，增強(qiáng)彼此的互信和對各自職責(zé)的承諾。

3教學(xué)內(nèi)容——擴(kuò)大了視野，貫通了倫理與醫(yī)療之橋

實習(xí)醫(yī)生需要學(xué)會用“用道德價值和原則檢驗此范圍內(nèi)人的行為”[3]。密切聯(lián)系實習(xí)場景所處的醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)患心理及社會輿論等，但在淡忘或輕視的情況下，即使一如既往進(jìn)行了入院前醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，大多數(shù)實習(xí)醫(yī)生也不會將所學(xué)倫理學(xué)知識與臨床實踐結(jié)合起來。將循證醫(yī)學(xué)與倫理學(xué)并重地進(jìn)行探討，使現(xiàn)實中的價值判斷和因果剖析更加豐富直觀，筆者并不摒棄曾經(jīng)的教材，相反，是讓實習(xí)醫(yī)師重溫這些教材的重要概念，在老師的指導(dǎo)下主動結(jié)合臨床現(xiàn)實，在實踐循證醫(yī)學(xué)中領(lǐng)悟其倫理蘊(yùn)意，并做出正確的道德選擇。

4教學(xué)方式——增加了授課的生動性

近年的本科實習(xí)醫(yī)生基礎(chǔ)知識扎實而聯(lián)系實際不足，求知欲和自主意識均較強(qiáng)，面對擇業(yè)、考研等競爭，學(xué)業(yè)上多有偏重，有利于自身發(fā)展的教學(xué)活動會積極參與，對自認(rèn)為重復(fù)性培訓(xùn)和低水平的講座常采取抵制態(tài)度。如何讓他們同時對兩門看起來“無關(guān)又無用”課程感興趣，甚至要主動地學(xué)習(xí)和使用，教師的態(tài)度和方法起到?jīng)Q定性的作用。拮取和剖析循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的核心內(nèi)容，并采用邏輯推理對兩者進(jìn)行鏈接，闡明其不可或缺的臨床作用是本項教學(xué)的特征。一個拔新領(lǐng)異、鞭辟入里的講壇才能激發(fā)好奇心，滿足求知欲。實踐循證醫(yī)學(xué)的步驟是提出問題-查詢證據(jù)-解決問題，在教學(xué)中筆者也循此方法，即“循證教學(xué)”，講課中時常面對醫(yī)療措施提出針對性倫理問題，師生共同討論。“教師在醫(yī)德教育中的作用就是體現(xiàn)在其問題設(shè)計要擊中矛盾的要害，并產(chǎn)生碰撞，激發(fā)學(xué)生的思考興趣。”[4]對初學(xué)者來說，臨床倫理問題常常不能給出標(biāo)準(zhǔn)答案，教師只需把握住原則，重要的是實習(xí)醫(yī)師在參與討論醫(yī)療行為中的倫理問題過程中，完成了醫(yī)學(xué)倫理意識的培養(yǎng)和醫(yī)德素質(zhì)的提升。

5教學(xué)效果——強(qiáng)調(diào)實用性

通過教學(xué)，一方面使實習(xí)醫(yī)師在直面病人的早期實踐中即掌握了提出問題，尋找、甄別和應(yīng)用證據(jù)，結(jié)合病人的知情同意和自身的知識與經(jīng)驗，綜合制定循證決策的方法和途徑。另一方面讓實習(xí)醫(yī)師明確這種醫(yī)學(xué)模式符合醫(yī)學(xué)倫理原則，因為它是目前最有利于病人的一種醫(yī)療實踐。教學(xué)的出發(fā)點是循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，但目的是通過解決紛雜的臨床問題，激發(fā)實習(xí)醫(yī)生對醫(yī)學(xué)所含哲理的好奇和興趣，引導(dǎo)他們走出書本，“由封閉走向開放，從孤立走向相互依賴，走向交流與溝通，促進(jìn)人格、價值取向的轉(zhuǎn)變”[5]，領(lǐng)悟即將從事的行業(yè)中無處不在的倫理約束及其實踐方法，樹立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度與高尚的道德品質(zhì)并重的職業(yè)價值觀。#p#分頁標(biāo)題#e#

教學(xué)醫(yī)院是醫(yī)學(xué)生步入臨床現(xiàn)實的第一場景，是領(lǐng)悟和實踐生物-心理-社會現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的初級階段。美國倫理學(xué)家RichardHarsh等[6]認(rèn)為：對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論內(nèi)容的理解只是起點，體驗和實踐才是深入核心的根本途徑。倫理意識和道德品質(zhì)的建立不是一朝一夕可以完成的，也不應(yīng)該是強(qiáng)制性的。而是在社會、家庭、學(xué)校、單位等環(huán)境中，通過長期培養(yǎng)和內(nèi)心感悟逐漸形成和完善的，應(yīng)該貫穿于教育始終。通過循證醫(yī)學(xué)教學(xué)提高實習(xí)醫(yī)師的醫(yī)德涵養(yǎng)已產(chǎn)生良好的效果，在實習(xí)期的醫(yī)療實踐中融入倫理實踐是重溫醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、完善醫(yī)德培養(yǎng)的重要途徑。