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本文作者：王煜 劉偉 單位：中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院

急診醫(yī)學的發(fā)展,其跨多學科專業(yè)的特點要求醫(yī)生具備較強的綜合能力,用更可信、確切的臨床證據指導急診醫(yī)療和教學應用作為發(fā)展急診醫(yī)學的指導思想。作者在臨床教學中引入循證醫(yī)學(Evidence-basedmedicine,EBM)的理念和方法[1],并與傳統(tǒng)的教學方法進行比較,探討在急診科臨床教學中運用循證醫(yī)學的教學模式提高教學質量。

一、對象和方法

(一)研究對象及方法。中國醫(yī)科大學臨床藥學院急診科臨床實習2005級臨床醫(yī)學專業(yè)本科生66人做為研究對象,采用隨機對照試驗研究的設計,隨機分為6組,每組11人,單數組33名學生設為實驗組(EBM組),采用循證帶教法帶教;雙數組33名學生設為對照組,則采用傳統(tǒng)帶教方法。兩組學生入學條件、教學環(huán)境、教學設備等無明顯差別,具有可比性(P>0.05)。

(二)統(tǒng)計學處理。應用SPSS17.0軟件包進行統(tǒng)計學處理,兩種帶教法的問卷調查結果、出科考試成績分別運用秩和檢驗及t檢驗進行統(tǒng)計分析。

二、教學方法

(一)帶教教師情況。帶教教師均具有豐富的急診科臨床教學經驗,帶教時間均為半年。兩組教師的年齡、性別、學歷及職稱等相關因素比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

(二)循證醫(yī)學臨床實習帶教的具體模式。

1.教學準備。學生進入臨床后,應盡快熟悉本專科常見疾病的病因、臨床表現、診治要點和防治措施;另外,教師必須向學生講授循證醫(yī)學的基本理論、方法和技巧,如何才能找到最新、最佳的證據,同時教師亦應查閱并提供相關的循證資料,指導學生科學可靠的診治方法。

2.教學過程。以臨床實習帶教老師指導學生用循證醫(yī)學的方法解決“急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)激素早期應用還是晚期應用”問題為例,透視循證醫(yī)學的臨床教學過程。(1)分析研究患者的病史、體征、各種實驗室檢查結果,提出問題:ARDS激素早期應用還是晚期應用,用多長時間,用多大量為宜。(2)師生共同檢索相關文獻42篇,發(fā)現激素的作用時機問題分水嶺是早期應用(<7天)抑或晚期應用(>7天)。近年,主張將激素的開始治療時間推遲到1周以后,中等量、長療程激素治療對晚期ARDS有益。(3)對檢索結果進行綜合分析:多項的臨床雙盲隨機對照研究提示,ARDS晚期激素治療降低患者病死率的機制可能不僅僅局限于肺組織纖維化的減輕,而可能是激素多方面、多環(huán)節(jié)的作用結果。(4)評價上述研究證據的真實性、可靠性,結合臨床專業(yè)知識與經驗、患者的實際情況與需求,制訂對本患者可行有效的治療方案,并歸納總結,在學習小組中討論。(5)師生一起實施此治療方案并動態(tài)監(jiān)測效果。(6)與學生共同總結此次循證醫(yī)學的實踐活動所獲取的知識,肯定優(yōu)點,發(fā)現不足,循序漸進。

(三)傳統(tǒng)帶教臨床實習帶教的方法。對照組采用傳統(tǒng)教學方法,以教師為中心,教師根據自己所掌握的醫(yī)學基礎理論知識和臨床實踐經驗指導學生對患者的診斷和治療,每周集中小講課1次。

三、教學效果

(一)出科成績對比。學生完成急診科實習任務時進行出科考試,分為理論考試和與實踐技能操作,分別獨立判卷,總分各100分。考卷從題庫隨機抽題,難度系數分布比例均等。

(二)問卷調查。學生完成急診科實習任務時接受問卷調查,問卷內容包括:對實習帶教老師的責任心的評價、對帶教老師教學方法認同度和對自身理論和臨床水平是否獲得提高的評價等,選項分為4個等級。

四、討論

循證醫(yī)學是近十余年來在醫(yī)學實踐中發(fā)展起來的一門新興學科,被譽為“21世紀臨床醫(yī)學新思維”的循證醫(yī)學為越來越多的臨床醫(yī)生所關注和接受,DavidSackett[2]把循證醫(yī)學定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據,同時結合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經驗,考慮患者的價值和愿望,將三者完美的結合制訂出患者的治療方案”。循證醫(yī)學的出現為現代醫(yī)學教育提供了一種新的教學模式,它是一種以問題為基礎的自我教育式學習方式,其基本步驟如下[3]:(1)根據病人的病史、體征和實驗室檢查結果提出需要解決的問題;(2)根據提出的問題,查尋現有最好的臨床研究證據;(3)評價證據的真實性、合理性和實用性;(4)結合病人的具體情況和臨床專業(yè)知識將現有最好的成果應用于病人的診斷及診療決策中。循證醫(yī)學是解決多因素疾病診斷、預后及有效治療方案的有力指導,循證醫(yī)學取代傳統(tǒng)的經驗醫(yī)學,將是臨床醫(yī)學教育發(fā)展的必然趨勢[4]。文章觀察了兩種不同帶教方法的效果,問卷調查結果顯示兩組間對帶教老師責任心的評價有顯著差異(P<0.01),而且實驗組學生對新帶教方法比較認同,能夠嚴格按照要求完成任務,最終對自身進步的滿意程度與傳統(tǒng)教法組比較有統(tǒng)計學意義(P<0.01),說明循證帶教法更有益于學生進步。出科考試成績顯示,兩組間理論考試成績比較無明顯差異(P>0.05),但循證帶教實習組實踐技能操作成績與傳統(tǒng)帶教組比較有統(tǒng)計學意義(P<0.01),表現出較強的臨床思辨能力,說明循證帶教法比傳統(tǒng)帶教法取得更好的教學效果。在臨床實習中實施循證醫(yī)學教學,將使臨床醫(yī)學生在初次直面患者時即受到良好的醫(yī)德培養(yǎng);貫徹循證醫(yī)學思想,不僅有利于促進醫(yī)學由生物醫(yī)學模式向生物—心理—社會醫(yī)學模式的轉變,重新定位人們對治療疾病和維護健康的認識;也有利于促進醫(yī)學教育的全面改革,為培養(yǎng)開拓型的醫(yī)藥創(chuàng)新人才提供動力[5-6]。因此,在急診臨床教學中引入循證醫(yī)學的理念、原則和方法,是急診教學改革的重要任務,也是21世紀醫(yī)學教育的發(fā)展方向。