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本文作者：王科 丁曉梅 陳若平 單位：安徽醫科大學附屬省立醫院腎臟內科
本文回顧性分析分別應用循證醫學(evidence－basedmedi-cine，EBM)與傳統方法進行實習醫師內科學教學后，觀察學生的內科學理論知識，臨床技能和醫學專業英語水平情況，探尋如何把循證醫學融入內科學教學之中以提高內科學教學質量。
1資料與方法
1．1研究對象2009～2010屆安徽醫科大學臨床醫學本科實習醫師248人隨機分為實驗組和對照組，各124人。實驗組采用循證帶教法教學，對照組則采用傳統帶教方法教學。2組學生實習前內科學考試成績及英語水平考試經比較無顯著差異。
1．2研究方法與項目
1．2．1教學方法實驗組學生采用循證醫學教學方法，具體措施如下:①進行循證醫學知識培訓:在實習開始時講授有關循證醫學的基本知識，包括循證醫學定義、特征，循證醫學實踐方法步驟，常用醫學數據庫檢索，循證醫學實踐中的統計學基礎知識。②分組入內科各亞專科實習，專人進行專科典型病例討論，啟發式教學，多媒體互動教學，要求實習醫師上網進行文獻檢索，根據循證醫學的評價標準，對所收集到的文獻進行分析，得出最佳診療方法;觀察該診療方法的臨床療效，積累個人經驗并對研究證據的真實性、臨床重要性進行評價和交流。③各亞專科派專人在教育處技能操作間定期進行專科臨床實踐技能帶教。④各個亞專科派專人定期應用英語進行多媒體幻燈帶教。對照組采用醫院及科室定期講座、教學查房、科室病例討論等傳統教學方法，教師用自己的臨床經驗來指導學生進行臨床思維、臨床診療。
1．2．2觀察項目2組均在實習結束采用理論考試，實踐技能考試和醫學專業英語考試進行教學效果評估，均為百分制。理論考試包括基礎知識和病例分析，理論考試題目由醫院標準題庫隨機抽取，施行教考分離。臨床技能考核分為內科基本操作技能、影像學讀片、心電圖分析、急救技能4站，每站由專科副主任醫師雙人分別考核，取各站平均分求和。醫學專業英語考試為醫院標準題庫抽取。
1．3統計學方法應用SPSS10．0統計軟件進行分析，計量資料采用表示，運用t檢驗進行統計分析。以P＜0．05為差異有統計學意義。
2結果
循證醫學方法教學和傳統方法教學效果比較。循證醫學方法教學和傳統方法教學各124人，循證醫學組的實習醫師理論知識臨床技能和醫學英語測試成績均較傳統教學組有提高，差異有統計學意義(P＜0．05)。
3討論
循證醫學是關于如何遵循科學證據進行一切醫療衛生實踐活動的科學［1］。實施循證醫學意味著醫師要參照最好的證據、臨床經驗和患者意見進行臨床決策。近年來循證醫學在臨床實踐中得到廣泛應用，它強調了以人為本的現代醫學思想，不僅為解決多因素疾病診斷、治療與預后提供指導［2］，還為臨床醫師的培養提供了新方法。隨著內科學的發展，過去的傳統醫學教育暴露出越來越多的缺陷:傳統內科教學內容以內科學教材為主體，內容相對陳舊，學生所學知識和技能隨時間的發展而逐漸過時。傳統教學方法以老師教學生學的填鴨式教學方法為主，教學形式單一，互動性差，學生很難主動積極參與到教學之中。不利于培養學生的創造能力和現代醫學思維。所以我們應該在醫學教學階段即培養學生循證醫學的基礎知識、基本技能和科研方法。當他們進入臨床工作后才能結合自己的臨床實踐將現有的最佳研究證據應用于醫療實踐［3］。
近年我們在臨床本科實習醫師的內科學教學中引入循證醫學，取得了較好的效果。我們嘗試按照循證醫學實踐步驟進行內科學實習教學，即逐步教會學生如何提出問題、收集證據、評價證據、臨床決策和實踐、效果評價，具體做法如下。如何引導實習醫師提出臨床問題是采用循證醫學方法教學的第一步。首先我們面對的是臨床本科實習醫師，他們已經經歷過在校時的傳統內科學理論教學，習慣于學習內科學教材應付考試。在他們實習之前進行系統的循證醫學課程學習，激發他們自覺學習的興趣，從而引導他們發現問題。實習醫師在步入臨床時發現難以解決的問題后第一反應常常是向老師請教，我們在此時可以把收集循證醫學證據的方法教給他們，指導他們應用Medline、中國生物醫學文獻數據庫和維普全文數據庫等進行文獻檢索，學會如何在文獻檢索的過程中找到所需要的答案，體會通過文獻檢索找到答案的快樂感覺。他們會在文獻檢索的過程中自覺或不自覺地提高專業英語水平和醫學統計學水平。其中，專業英語水平的提高格外重要，大部分的醫學文獻和期刊主要是英語版本，要了解到國外相近學科領域的最新進展必須以能熟練閱讀專業英語文獻為前提，有了良好的英語水平，才能快速獲取國外最新的EBM信息，并自覺地應用于臨床［4］。
全世界每年有200萬篇有關生物醫學的文章發表在4萬種醫學雜志上，年增長率為6%～7%，其中很多臨床試驗、系統性評價、薈萃分析都可作為循證醫學的證據。如何教會學生尋找和應用最佳證據成為一個問題:我們需要將收集的有關文獻，應用臨床流行病學和循證醫學質量評價的標準，從證據的真實性、可靠性、臨床價值及適用性作出具體的評價，并得出確切結論。教會學生獲取最佳證據并不能替代臨床判斷，文獻所提供的證據只是研究對象的“平均效應”。臨床醫師面對的是具體患者，所以我們還要指導實習醫師以患者為中心進行診療決策，充分考慮患者的期望并尊重患者的選擇。
我們嘗試用上述的方法進行實習醫師內科學教學并對教學效果從前述的3個方面進行測試，實習醫師理論知識、臨床技能和醫學英語測試成績與傳統教學組相比均有提高。我們認為這還不是應用循證醫學教學的全部優勢，對于掌握了循證醫學知識的臨床醫師更有可能找到可以提供既經濟又有效的醫療服務和措施，從而實現以患者為中心的診治模式。因此我們準備把患者滿意度作為一個標準去進一步評估循證醫學應用于實習醫師內科教學的價值。我們相信，經過系統循證醫學方法教學的實習醫師，更有可能遵循最佳科學證據，充分尊重患者選擇，果斷進行臨床決策，成為一名現代化醫學人才。
