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作者：李浩 梁琳 單位：中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院

程國(guó)彭(1680－1735)，字鐘齡，清代天都(今安徽歇縣)人，康熙、雍正年間名醫(yī)。主張思貴專一、學(xué)貴沉潛，讀書、臨證三十載，于1732年撰成《醫(yī)學(xué)心悟》六卷(包括后來(lái)補(bǔ)錄的外科十法)。在其自序和首卷《醫(yī)中百誤歌》中，作者集中論述了他在醫(yī)學(xué)倫理道德方面的見(jiàn)解，他的這些主張不僅反應(yīng)了其行醫(yī)過(guò)程中的切身體會(huì)，也反應(yīng)了當(dāng)時(shí)醫(yī)家和病家在求醫(yī)和救治過(guò)程中的許多誤區(qū)。學(xué)習(xí)和探討程國(guó)彭的醫(yī)學(xué)倫理觀，對(duì)指導(dǎo)今天的醫(yī)學(xué)臨床和科研同樣具有非常重要的意義。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是人們?cè)陂L(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐中，從研究醫(yī)患關(guān)系中的道德現(xiàn)象開(kāi)始發(fā)展起來(lái)的。醫(yī)患關(guān)系中的道德即為醫(yī)學(xué)道德，是醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)道德，又簡(jiǎn)稱醫(yī)德。醫(yī)德包括醫(yī)務(wù)人員與病人的關(guān)系、醫(yī)務(wù)人員之間的關(guān)系以及醫(yī)療衛(wèi)生部門與整個(gè)社會(huì)的關(guān)系這三個(gè)方面［1］。

兩千多年前，西方醫(yī)學(xué)的奠基者、古希臘偉大的醫(yī)學(xué)家希波克拉底(Hippocarate)可能是最早對(duì)醫(yī)療職業(yè)和醫(yī)生行為提出規(guī)范的，他為人類貢獻(xiàn)了千古不朽的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)文獻(xiàn)《誓言》《原則》和《操行論》等。《希波克拉底誓言》把“為病家謀利益”作為醫(yī)生的最高準(zhǔn)則。而在東方，漢末醫(yī)學(xué)家張仲景《傷寒雜病論》自序中明確提出醫(yī)藥方術(shù)“上以療君親之疾，下以救貧賤之厄，中以保身長(zhǎng)全”;唐代大醫(yī)學(xué)家孫思邈(公元581—682年)所著《備急千金藥方》中的“大醫(yī)精誠(chéng)”“大醫(yī)習(xí)業(yè)”等名篇，全面論述了醫(yī)家道德準(zhǔn)則，對(duì)“竟逐榮勢(shì)，企踵權(quán)豪”等不道德醫(yī)療作風(fēng)給予抨擊。明清時(shí)期，理論與實(shí)踐相結(jié)合的方法也開(kāi)始適用于醫(yī)學(xué)倫理方面。龔?fù)①t的《醫(yī)學(xué)十要》、張璐的《醫(yī)門十戒》、程國(guó)彭的《醫(yī)學(xué)心悟》都是這一時(shí)期的代表作品。《醫(yī)學(xué)心悟》所體現(xiàn)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)思想主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面［2］。

1嚴(yán)謹(jǐn)誠(chéng)懇，態(tài)度端正

在自序中，程國(guó)彭首先提出嚴(yán)謹(jǐn)誠(chéng)懇的習(xí)醫(yī)態(tài)度，云:“凡書理有未貫徹者，則晝夜追思，恍然有悟即援筆而識(shí)之，歷今三十載，殊覺(jué)此道精微，思貴專一，不容淺嘗者問(wèn)津;學(xué)貴沉潛，不容浮躁者涉獵。”板凳要坐十年冷，尤其是學(xué)習(xí)有深厚文化底蘊(yùn)的中醫(yī)，更要耐得住寂寞，沉得下心情，不能淺嘗輒止，見(jiàn)異思遷。至于具體的習(xí)醫(yī)方法，他提出“其操術(shù)不可不工，其處心不可不慈，其讀書明理，不至于豁然大悟不止。”在醫(yī)術(shù)方面不能不達(dá)到熟練擅長(zhǎng)的地步，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)的神圣工巧四種境界;醫(yī)乃仁術(shù)，面對(duì)病人，醫(yī)者應(yīng)該抱有一顆仁慈的心，要“上奉君親，中及僚友，下逮卑幼”;至于在讀書學(xué)習(xí)醫(yī)理方面，更要專心研習(xí)，對(duì)疑難問(wèn)題要深入探索，達(dá)到豁然大悟而解。只有認(rèn)真習(xí)醫(yī)，才能達(dá)到“以之保身而裕如，以之利人而各足，存之心則為仁術(shù)，見(jiàn)之事則為慈祥，尤吾道中所當(dāng)景慕也。”對(duì)于個(gè)人來(lái)說(shuō)，醫(yī)術(shù)其實(shí)是一門技藝，是我們安身立命的工具，對(duì)于社會(huì)來(lái)說(shuō)，醫(yī)生保障了人民的身體健康，才使得社會(huì)繁榮安定地向前發(fā)展。

2醫(yī)術(shù)精湛，減少失誤

在《醫(yī)中百誤歌》中作者分別從醫(yī)家辨證不當(dāng)、用藥不當(dāng)、病性分析錯(cuò)誤、固執(zhí)己見(jiàn)強(qiáng)識(shí)病等幾個(gè)方面論述了醫(yī)家臨證中的失誤，并提出解決措施，總之要求醫(yī)家具備精湛的醫(yī)術(shù)。

2．1醫(yī)家辨證之誤《醫(yī)中百誤歌》第一句就提出“醫(yī)家誤，辨證難”。治病必求其本，辨證前應(yīng)先找出病因，然后望聞問(wèn)切四診合參。辨證難是因?yàn)椴∫虿C(jī)難明，診斷方法失當(dāng)。中醫(yī)看的不是病而是帶著病的人，由于每個(gè)人的飲食情志、居住環(huán)境、體質(zhì)因素都不盡相同，患了相同的病其證型也有不同，疾病的預(yù)后也會(huì)受到影響。故程氏提出要因時(shí)制宜:“寒熱溫涼要相時(shí)”。醫(yī)家誤第二條，程氏指出是“脈不真”，其原因一則因?yàn)榧膊∵^(guò)程中脈象變化迅速，二又因?yàn)榍忻}時(shí)脈象有胸中了了指下難明的特點(diǎn)。這就需要不斷的臨床實(shí)踐反復(fù)體驗(yàn)，獲得第一手資料。另外辨證過(guò)程中還要明經(jīng)，就是知道十二經(jīng)傳變的順序，在外感病治療過(guò)程中能夠防微杜漸、截?cái)鄠骼铩?/p>

2．2醫(yī)家用藥之誤中醫(yī)治病是沿著“理法方藥”這樣一個(gè)順序來(lái)的，辨證是在理和法的層面，而處方用藥則是具體的治療。本書中程氏還提出了用藥之誤的幾個(gè)方面。如“攻補(bǔ)寒溫不對(duì)證，實(shí)實(shí)虛虛誤匪清”，藥性應(yīng)該與病性相反，像寒癥用熱性藥，虛證用補(bǔ)藥等，假如寒癥反而用寒涼藥，虛證反而用攻導(dǎo)藥，則反生禍害。另外一誤是“伐無(wú)過(guò)”，即攻伐無(wú)病之處。用藥性味雖不相反，但藥有專司，像同為熱性藥，桂枝走表入肺經(jīng)，而附子走里入脾腎經(jīng)，其發(fā)揮作用的部位不同，故要注意用藥應(yīng)分清其歸經(jīng)等，俗語(yǔ)“是藥三分毒”，不要傷及未病的臟腑。另外程氏還指出了藥量的問(wèn)題。“藥不稱和藥過(guò)劑”都是不應(yīng)該的。藥不稱即為病重藥輕，藥物難以速然見(jiàn)效，迅速阻擋病情的發(fā)展，甚至?xí)敢吧钊胫住Ｋ庍^(guò)劑是指藥量太大，造成的后果是“療寒未已熱又至，療熱未已寒更生”。如寒證過(guò)用熱藥，驅(qū)寒外出的同時(shí)，熱性過(guò)大會(huì)化燥傷陰，損傷人體正氣。此亦程氏所述“攻病不知顧元?dú)?rdquo;。藥物量效的關(guān)系特別值得做一番研究。像左金丸和反左金，黃連和吳茱萸的比例反調(diào)之后，方子的作用都發(fā)生了改變。現(xiàn)在臨床用藥很容易走入極端，像治療糖尿病用黃連，30g是常規(guī)，甚至用60g，90g，而且糖尿病這樣的慢性病都是長(zhǎng)期用藥，時(shí)間久了，病人體內(nèi)有再多的濕熱也變成寒象了。再如現(xiàn)在流行用大劑量附子、干姜等熱性藥治療陳寒痼冷，附子用量極大，用藥時(shí)間又長(zhǎng)，常見(jiàn)到慢性附子中毒的臨床報(bào)道。李可老中醫(yī)用180g的附子治療急性心梗，大劑回陽(yáng)通脈，濃煎頻服，每劑藥量雖大，但脈靜身和即停用，只宜暫服、不可久用，且患者好轉(zhuǎn)后用別的藥物或飲食來(lái)調(diào)理善后，經(jīng)臨床驗(yàn)證是有效可行的且沒(méi)有觀察到不良反應(yīng)，故這并不算藥過(guò)劑。但是長(zhǎng)期使用大劑量辛熱燥烈之藥就有失偏頗了。

2．3醫(yī)家辨病性之誤對(duì)于疾病的寒熱虛實(shí)、標(biāo)本緩急以及陰陽(yáng)屬性，醫(yī)家在辨病時(shí)也很容易出現(xiàn)失誤。先病為本后病為標(biāo)，急病為標(biāo)緩病為本，先治其標(biāo)還是先治其本，在不同病證中有不同的選擇。陰和陽(yáng)是中醫(yī)的兩個(gè)基本概念，陰陽(yáng)為八綱辨證之首，臨證時(shí)病人出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，醫(yī)者要分清是陽(yáng)盛發(fā)熱還是陰虛發(fā)熱，反之，病人出現(xiàn)惡寒怕冷，醫(yī)者也要分清是陰盛還是陽(yáng)虛。臨床中病人的情況往往是很復(fù)雜的，如拿寒熱的癥狀來(lái)說(shuō)，除了上面提到的，尚有“寒中有熱熱中寒”的情況，程氏提出要“須得長(zhǎng)沙真秘訣”。張仲景的《傷寒論》中對(duì)各種寒熱的用藥記錄非常詳實(shí)，如:寒因熱用，熱因寒用，或先寒后熱，或先熱后寒，或寒熱并舉。我們應(yīng)熟讀精思，自然會(huì)通。另外，程氏還提到了醫(yī)家往往難辨“虛中有實(shí)實(shí)中虛”的情況，這時(shí)候要借鑒李東垣《脾胃論》和《內(nèi)外傷辨惑論》中的補(bǔ)中益氣湯、枳術(shù)湯等的立法。對(duì)于虛實(shí)夾雜的情況，最難治療，補(bǔ)虛則容易閉門留寇，攻邪則容易損傷正氣，此時(shí)要攻補(bǔ)兼施，注意顧及邪正兩個(gè)方面。#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#

2．4醫(yī)家固執(zhí)已見(jiàn)強(qiáng)識(shí)病之誤有些醫(yī)生為了保全自己的面子，即使病人的病他沒(méi)有見(jiàn)過(guò)，沒(méi)有把握治好，也不讓別的醫(yī)生來(lái)看，而硬著頭皮治療，或以藥試病，以至于貽誤了治療機(jī)會(huì)，導(dǎo)致病人一命嗚呼。程氏建議:“病不識(shí)時(shí)莫強(qiáng)認(rèn)，謙恭退位讓賢能，務(wù)俾他人全性命”。還有的醫(yī)生“見(jiàn)人開(kāi)口便不喜”，聽(tīng)不進(jìn)同行或者病家的意見(jiàn)，固執(zhí)己見(jiàn)，難免有認(rèn)識(shí)上疏漏之時(shí)，這也是醫(yī)家失誤之一。

3諱疾任性，病家之誤看病的過(guò)程是醫(yī)生和患者有機(jī)互動(dòng)的過(guò)程，程氏不僅提出了對(duì)醫(yī)生的倫理道德要求，還提出了對(duì)患者的要求。病家之誤首先體現(xiàn)在病初不在意，隨意拖延，待看病時(shí)病已很重。其次體現(xiàn)在諱疾試醫(yī)，醫(yī)生對(duì)患者的資料掌握不全面，斷然不能治好病。這個(gè)現(xiàn)象在現(xiàn)在中醫(yī)界仍然很盛行，有些患者看病時(shí)往醫(yī)生對(duì)面一坐，什么話也不說(shuō)，只是讓把脈。他可能出于對(duì)醫(yī)生的不信任，想通過(guò)這種方式測(cè)試醫(yī)生水平的高低。百姓往往把名中醫(yī)神話了，只要一把脈就能治好病，這種情況是很少見(jiàn)的，因?yàn)橹嗅t(yī)講究望聞問(wèn)切四診合參，少了哪一項(xiàng)對(duì)病情的判斷就少了一分證據(jù)。病家之誤還體現(xiàn)在不注意病后調(diào)護(hù)。醫(yī)生好不容易把病治好了，病人卻因?yàn)榘l(fā)了頓脾氣或不注意飲食，疾病再次發(fā)作。所以病家要注意避風(fēng)寒、節(jié)飲食、調(diào)情志、慎房事，這也是病情痊愈的重要保障。

4亂加指揮，旁人之誤除了醫(yī)家和病家之誤之外，程氏對(duì)旁人的行為也做了要求。旁人之誤體現(xiàn)在:一不懂醫(yī)卻瞎指揮;二信奉封建迷信思想，將患者引上邪路。陪護(hù)人員或者病人家屬都在此列，陪同病人看病時(shí)要聽(tīng)從醫(yī)生的叮囑，不要隨意想當(dāng)然或者憑著自己道聽(tīng)途說(shuō)來(lái)的經(jīng)驗(yàn)去指揮病人。另外，程氏還講述了藥物的炮制、稱量、煎煮過(guò)程中出現(xiàn)的錯(cuò)誤，總之，他在《醫(yī)學(xué)心悟》中的論述涉及到了醫(yī)患之間、醫(yī)生之間、患者與旁人之間的各種關(guān)系，對(duì)醫(yī)者、病人及旁人都提出了醫(yī)德方面的要求。在醫(yī)患關(guān)系格外緊張的今天，程氏的主張更加富有現(xiàn)實(shí)意義。作為一名醫(yī)務(wù)工作者，在醫(yī)療實(shí)踐中我們也要去努力踐行程鐘齡的醫(yī)學(xué)倫理觀。