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作者：楊恕 王琰 單位：蘭州大學中

醫療保險制度改革是哈薩克斯坦醫療改革的重要組成部分。獨立后，哈薩克斯坦繼承了蘇聯時期的全民免費醫療制度，但是獨立后初期不斷惡化的經濟和社會狀況，使得原有的醫療制度無法維持。政府在醫療領域的首要目標變成在不增加國家財政負擔的情況下，能夠向醫療部門提供足夠的資金，這也是政府推行醫療保險制度的主要動力。

一、哈薩克斯坦醫療保險制度的建立和改革歷程

哈薩克斯坦醫療保險制度的建立和發展歷經了兩次重大調整:改革前實行的是全民免費醫療，上世紀90年代中后期實行了一段時期的強制醫療保險。1998年以后，一些原因導致強制醫療保險制度終止，國家實施自愿醫療保險，但哈薩克斯坦一直沒有放棄恢復強制醫療保險的努力，政府出臺了相關政策并明確提出在不久的將來恢復強制醫療保險。

(一)建立醫療保險制度前(1991～1995年):實行全民免費醫療

獨立后，哈薩克斯坦的醫療制度繼承了蘇聯的謝馬什科模式，①在全國范圍內實行覆蓋全體民眾的免費醫療服務。居住地原則和預防原則指導著哈薩克斯坦建國初期的醫療制度:居住地原則是根據民眾的定居地指定民眾就診的醫療機構(包括醫院、綜合門診部、醫療站等);而預防原則保證了醫護人員對民眾的定期疾病預防工作。衛生政策由衛生部按照嚴格的規范集中制定，旨在把統一質量的服務送達全國各個地方。因此，哈薩克斯坦建國初期的醫療制度帶有集中性和標準化特點，與蘇聯時期相比有很大的繼承性。事實上，這一制度在一定程度上是成功的。所有民眾都被劃給特定的醫療機構，并由醫生對民眾定期走訪，這實質上是為實現民眾平等的醫療權利進行的有益嘗試，但在經濟衰退的社會背景下，這種制度的弊端也非常明顯:

首先，居住地原則使病人對醫療服務少有選擇權。病人在居住地之外的醫療機構就醫需要自費;而在居住地內的定點醫院，如要獲得更高質量的醫療護理服務，病人不得不繳納規定之外的費用，這種狀況使僅能維持生計的民眾生活更加艱難。

其次，一直以來對醫療部門是非生產性部門的定位，使得醫護人員的平均工資水平低于國家平均水平。在財政困難的情況下，國家大量拖欠醫護人員的工資，加上一直以來國家缺乏對醫護人員有效的激勵機制(國家以醫護人員數量和醫院床位數量確定對醫療部門的預算劃撥金額，而不是根據醫護人員的治療效果和護理質量)，導致醫院床位和醫護人員數量偏多，但治療和護理質量水平不高。

第三，在財政緊縮的情況下運行原有的醫療制度，加劇了地區間的不平等，特別是城市與農村之間的不平等。財政縮減對農村醫療機構的沖擊最嚴重:農村地區能夠獲得的政府財政份額非常少，大部分財政撥款都流向了城市地區的醫療機構———這是長期存在的現象。而且過去農村的醫療設施主要由國營農場支持，國營農場為農村醫療機構提供燃料和設備，并建造醫院用房等基礎設施。隨著國家私有化進程的加快，國有農場或倒閉或瀕臨倒閉，無法繼續對農村醫療機構提供物質支持，這種狀況加劇了農村醫療機構的資金運行緊張。盡管城市中的醫療機構也遭遇了資金困難，但它們通常更容易獲得社會捐款，或在購買醫療設備時獲得公司回扣，還可以利用醫療設備向病人收取額外的服務費用等。

最后，在治療手段上，強調對病人進行住院治療，忽視門診治療，導致醫療護理服務的低效率和資源配置不均衡:1996年世界銀行在哈薩克斯坦北部進行了一項關于平均住院時間的調查，調查結果顯示，以胃潰瘍為例，在哈薩克斯坦治療胃潰瘍的平均住院時間為23天，而在美國僅8天，英國僅7天。①事實上，哈薩克斯坦在蘇聯時期已經開展了針對全民免費醫療制度的改革活動。1989年，在蘇聯新經濟制度(NewEconomicMechanisms)下，哈薩克斯坦建立了5個醫療改革示范點。1990年醫療改革項目被取消，但是改革議題仍在政治日程中。②獨立后，由于國家改革的首要任務是政治和經濟改革，醫療衛生改革被放到次要位置。1992年，開始形成國家衛生改革的立法基礎:當年議會通過了一項關于保護人口健康的法律，其中就有國家醫療保險的條款。

(二)1996～1998年實行強制醫療保險

針對不斷惡化的公共財政和健康狀況，哈薩克斯坦決定引進強制醫療保險(CompulsoryMedicalInsurance)。1995年6月，總統簽署了一項關于建立強制醫療保險基金(MandatoryHealthInsuranceFund)的法案。1996年，正式在全國范圍內實施強制醫療保險。政府還配套出臺了保障性福利項目(guaranteedbenefitspackage)和基本福利項目(basicbenefitspackage)。全體公民的最低醫療服務由國家保障性福利項目提供資金，而只有參加強制醫療保險的人，才能享受基本福利項目覆蓋的醫療服務。強制醫療保險有三類主要的經費來源:對于企業員工，強制醫療保險費用來自工資稅的一部分，由用人單位將工資稅的3%上繳到州基金;對于社會保障的弱勢群體———包括兒童、老人、殘疾人和已在政府登記的失業者，費用直接由州政府預算轉移支付;對于社會保障未覆蓋的人群，也就是不繳納工資稅的人，包括個體商戶和無業者，他們需要自費繳納強制醫療保險。①強制醫療保險基金與衛生部分離，直接對內閣負責。在首都成立了國家保險基金總部，各州設立地方辦公室。在國家層面上，國家保險基金負責制定州基金的運作規則，為各州的醫療保險基金提供培訓和信息，并負責把征收所得的20%的費用在各州之間進行再分配。在地區層面上，各州的強制醫療保險基金設立了三個部門，分別是:收費部門、財務部門和醫療標準部門。收費部門負責與企業聯系，并征收費用;財務部門負責處理索賠;醫療標準部門負責抽查病人樣本以控制在治療中明顯的缺陷并維持護理質量。各區(相當于我國的縣)設代表對州基金負責，并負責與當地企業簽署協議，確保費用的征收。

哈薩克斯坦政府還出臺了與強制醫療保險配套實施的綜合福利項目，包括保障性福利項目和基本福利項目。保障性福利項目面向全體公民，包括對生命垂危病人的搶救、輸血服務、國家專科醫院和國家醫療研究機構的專項服務(例如對癌癥和精神病的治療)，針對特定人群的服務(例如殘疾人、老兵、退休職工和兒童)，傳染性疾病的治療(如肺結核)以及公共健康服務(如疫苗等)。而基本福利項目只覆蓋參加強制醫療保險的人群，服務項目包括流動性治療(am-bulatorycare)和大多數的住院治療。②但需要指出的是，在具體實施過程中，因種種原因，沒有對保障性福利項目和基本福利項目做嚴格區分，這導致了醫療機構提供福利項目覆蓋的醫療服務時，出現混亂狀況，降低了醫療機構對實施福利項目的積極性。強制醫療保險制度建立在工資稅的基礎上，它在全民免費醫療無力維持的情況下，試圖以醫療保險的方式減輕國家財政負擔，并增加對醫療部門的資金投入，但是強制醫療保險制度運行后不久，就暴露出很多問題。在征收保險費用的問題上，實際效果與政府期望相差甚遠:哈薩克斯坦引進強制醫療保險的初衷是增加國家收入，最初預計強制醫療保險可能會完全填補1994年與國家轉型前的基金差距。③但這種期望很快就落空了。1996～1998年，強制醫療保險制度僅征收了245億堅戈。1996年，強制醫療保險基金征收的費用只占全部衛生預算的15%，而預期比例為25%。1998年，強制醫療保險基金征收的費用占全部衛生預算的40%，雖然比重上升，但以工資稅的方式上繳的費用不足征收費用的一半。①造成征收保險費用困難的原因很多。就企業而言，原因主要有兩點:第一，一些企業經營狀況不佳，沒有能力支付;第二，一些企業不愿支付費用，他們不認為這種制度能夠使企業受益。#p#分頁標題#e#

在農村地區，農村醫療機構在轉型過程中虧損嚴重，長期面臨資金緊缺的問題，加上醫療設備陳舊，醫療質量低下，農村地區對國家醫療制度的信心很低。在這種情況下，即使農村企業有能力支付保險費用，他們也不太可能心甘情愿，他們認為強制醫療保險的費用與稅收一樣，是可以逃避繳納或少交的，這從側面反映了當時哈薩克斯坦金融制度不健全。此外，經驗證明多數醫療資金往往流向城市的醫療機構。這些因素的綜合作用，導致政府在向企業征收醫療保險費用時，遇到的阻力很大，保險費繳納嚴重不足。為了使強制醫療保險制度覆蓋社會保障群體(弱勢群體)，強制醫療保險制度要求各州轉移一定比例的財政預算到保險基金。但是對什么群體應被預算覆蓋，缺乏明確界定和統一意見。一些州認為所有未被職工醫療保險覆蓋的人口都將被國家預算轉移支付覆蓋;而另一些州則將覆蓋范圍限定在社會保障法律規定的群體。此外，地方政府并沒有履行轉移支付的責任，到1998年底，地方政府拖欠強制醫療保險基金的金額高達270億堅戈。②據統計，約23%的人口未被強制醫療保險覆蓋，這就需要他們自掏腰包。③隨著就業結構的改變，有更多人在私營部門就業，因此這一比例只是保守估計，還可能不斷增加。就個體經營者而言，盡管法律規定個體經營者必須以自費的方式參加醫療保險，但是這種規定并未正式實施。

實際上，個體經營者缺乏參加強制醫療保險的動機:強制醫療保險所覆蓋的醫療服務項目較少，病人可能更愿意以自費的方式獲得充分的醫療服務。對未登記的失業者而言，由于政府對登記失業的管理辦法非常嚴格，世界銀行估計實際失業人員的數字可能是已登記失業者數字的數倍。那些未登記的失業者很難支付自費的醫療保險，這使他們被強制醫療保險制度排除在外。強制醫療保險收費困難，導致基金運行面臨嚴重的赤字問題，僅強制醫療保險基金拖欠醫療機構的費用就高達80億堅戈。④此外，強制醫療保險基金管理效率低下的問題也使它的存在遭受質疑。1998年，受到俄羅斯經濟危機的沖擊，國家經濟進入滯漲階段，國際貨幣基金組織和世界銀行建議哈薩克斯坦政府關閉所有非預算性基金———包括強制醫療保險基金、轉向定向和預算性財政。1998年底，強制醫療保險基金出現了重大的金融違規行為，基金領導者被指控竊取并挪用了巨額醫療保險基金，⑤哈薩克斯坦政府對強制醫療保險制度的最后信心破滅了。

(三)1998年之后:實行自愿醫療保險(VoluntaryHealthInsurance)

強制醫療保險終止之后，有人針對醫療保險改革提出了一些新的方案，但是這些方案都沒有達到政策實施的層次。1998年之后，哈薩克斯坦的醫療保險被劃入商業保險的范疇，國家實施自愿醫療保險。公民可以根據自己的意愿和實際需要決定是否參加醫療保險，并且可以選擇醫療保險的覆蓋項目。目前哈薩克斯坦的醫療保險基金運營主體是商業保險公司，費用來自企業和個人。自愿醫療保險制度使醫療保險基金的征收和運營從政府部門中分離，交由保險公司以商業規則運行。這種醫療保險制度，事實上為哈薩克斯坦醫療領域中長期存在的一些問題提供了一種商業化的解決途徑。國家長期以來對醫療部門的財政投入數額不是以醫療部門的服務質量和民眾滿意程度作為衡量標準，導致哈薩克斯坦醫療部門的服務質量一直不高。國家逐漸認識到了這一問題，在1996～1998年強制醫療保險實施期間，已經啟動了醫療服務質量的評估機制，并以這種評估機制保障強制醫療保險的實施。強制醫療保險終止后，這種制度被保留下來并繼續運行，但是短期內的效果并不明顯，民眾對醫療質量普遍不滿。針對這一點，保險公司在提供自愿醫療保險時，把提供有質量的服務作為自愿醫療保險的主要原則。并許諾由保險公司的醫護人員監督醫療服務質量，當投保人與醫療機構產生矛盾時，將由保險公司維護投保人的利益。①自愿醫療保險給予了民眾對醫療服務更大的選擇權。此前國家的醫療制度偏向于以定居地劃分就診機構。而在自愿醫療保險的框架下，保險公司與全國范圍內的主要醫療機構簽訂合同，醫保受益人可以在哈薩克斯坦領土范圍內的任何一家簽約醫療機構中獲得醫療服務。此外，這種擴大了的選擇權還包括對醫生、藥品的選擇。②自愿醫療保險納入商業范疇，減輕了政府負擔。它在國家經濟處于滯脹狀態、強制醫療保險無以為繼的情況下出臺，將醫療保險與國家預算分離，在很大程度上減輕了國家對醫療領域的財政負擔，有助于政府逐漸走出財政危機。

截至2010年，哈薩克斯坦有23家保險公司提供自愿醫療保險服務，占哈薩克斯坦保險公司總數的73.68%，其中擁有專業醫療設施的保險公司為9家，多數保險公司選擇與醫療機構簽訂協議，共同提供醫療保險服務。哈薩克斯坦醫療保險的利潤很低:從保險公司的角度看，盡管多數保險公司都在提供醫療保險服務，但是醫療保險金額僅占各類保險金總額的6.87%，醫療保險沒有成為保險公司的主要業務。在保險公司收取的醫療保險費用中，80%的醫療保險費用被用于醫保項目，剩下20%用于交稅和企業發展運營，③這使得保險公司能夠獲得的收益非常有限，因此多數保險公司并不希望繼續實施自愿醫療保險。2012年4月4日，在阿拉木圖召開的全國保險會議上，參加會議的保險公司提出要配合政府推進醫療保險走向強制醫療保險。④從醫療機構的角度看，醫療保險收入僅占醫療機構總收入的3.44%，醫療保險收入并不是醫療機構的主要收入來源。其次，自愿醫療保險的覆蓋面比較低:2010年的數據顯示，哈薩克斯坦自愿醫療保險的參保人數占全國人口的1.8%。⑤自愿醫療保險覆蓋面不高，原因之一是參加自愿醫療保險的費用太高并且參保條件苛刻。⑥2010年哈薩克斯斯坦人均醫療保險投保費用為35000堅戈(2010年底，堅戈對美元的比價為147.4∶1，35000堅戈約合237.4美元)，而當年人均月收入為84115堅戈，⑦醫療保險費用占民眾收入的比重太大，這限制了民眾的參保熱情。大多數的哈薩克斯坦民眾希望能夠享受蘇聯時期的全民免費醫療服務。極低比例的參保人口和醫療保險費用在醫療機構收入中比例極低表明，自愿醫療保險目前在哈薩克斯坦實際上并沒有得到推行，所發揮的作用十分有限，沒有解決哈薩克斯坦的現實問題，必須另找途徑。針對自愿醫療保險制度的運行現狀，國家對原有的綜合福利項目進行了調整。2000年，政府通過決議，決定由公共醫療機構提供一系列的免費醫療服務。2004年政府出臺了《2005～2010年國家衛生改革和發展項目》(NationalProgrammeofHealthCareReformandDevelopmentforthePeriod2005～2010)，把實施國家保障的基本福利項目(state－guaranteedbasicbenefitspackage)作為目標之一，改變了以前基本福利項目的內容。這一福利項目的基礎是可用的國家財政、平等獲得醫療服務，以及由國家、個人和用人單位共同承擔責任。2004年11月17日，衛生部第815號法令詳細規定了保障性福利項目的相關條例和免費住院服務的限制條件。2005年12月28日，政府第1296號決議通過了2005～2007年的基本福利項目，規定基本福利項目覆蓋由國家預算支付的一些的醫療服務，包括急救、門診護理和住院護理。民眾只允許為基本福利項目之外的醫療服務付費，以付費方式獲得基本福利項目包含的醫療服務被視作非法。此外，哈薩克斯坦還采用了一種新的門診藥品福利制度。兒童，未成年人和育齡婦女有權獲得免費藥品。2006年，國家保障的福利項目經費中12%的費用被用于這種藥物開支。未包含在基本福利項目中的醫療服務支付渠道是自費、自愿醫療保險、用人單位支付和其他途徑。哈薩克斯坦政府沒有放棄恢復強制醫療保險的努力。2000年5月25日，哈薩克斯坦政府通過了第790號決議———《2000～2005年哈薩克斯坦共和國衛生護理進一步發展的基礎》(TheFundamentalsofFurtherDevelopmentofHealthCareintheRepublicofKazakhstanintheyears2000～2005)，這項決議標志著哈薩克斯坦政府正式啟動恢復強制醫療保險的準備工作。①2002年，政府通過決議，認為強制醫療保險應該作為衛生籌資的主要來源，并設想在2008年實施強制醫療保險。2004年政府出臺了《2005～2010年國家衛生改革和發展項目》(NationalProgrammeofHealthCareReformandDevelopmentforthePeriod2005～2010)，指出國家采用自愿醫療保險方案，并將重新考慮恢復強制醫療保險制度。2010年2月18日，哈薩克斯坦的衛生部副部長葉爾詹•比爾塔諾夫(YelzhanBirtanov)宣布，哈薩克斯坦將對外國人實施強制醫療保險。①但是，到目前為止，自愿醫療保險繼續作為哈薩克斯坦唯一的醫療保險制度而存在，強制醫療保險還處在籌劃階段。#p#分頁標題#e#

二、哈薩克斯坦醫療保險制度改革中存在的問題分析

首先，從籌資手段看，哈薩克斯坦的醫療保險制度改革的政策缺乏持續性。全民免費醫療制度取消以后，哈薩克斯坦在醫療保險制度上做出了兩次大調整:1996～1998年實施強制醫療保險制度，改變了之前醫療部門完全依賴政府撥款的狀況，在這一時期，以工資稅為基礎的籌資成為主要的籌資手段;1998年以后，國家實行自愿醫療保險，醫療部門的主要籌資手段恢復為政府預算性籌資，醫療保險被劃入商業運營的范疇，在籌集醫療部門資金時不再發揮主要作用，但自愿醫療保險的效果卻十分有限。哈薩克斯坦醫療保險制度的發展歷程，不是對原有制度的深化和完善，而是一種對籌資手段的根本性變革。

其次，從社會公平角度看，隨著哈薩克斯坦醫療保險制度的發展，以及其他醫療改革的發展，公民對醫療服務的選擇權明顯增加，但是地區間的不平等，尤其是城市和農村之間的不平等，仍是困擾哈薩克斯坦醫療保險改革進程的重大問題。人口統計資料顯示，1999年哈薩克斯坦農村人口占全國人口的比重為43.6%，2009年這一數據增長到45.9%。②農村人口在哈薩克斯坦人口中的比例很大，但農村地區所能夠獲得的醫療資源卻嚴重不足。這種現象在蘇聯時期已經存在，獨立后哈薩克斯坦政府就認識到這個問題，對農村醫療設施的財政撥款在增加，也有一些醫療改革項目正在試圖改變這種狀況，但是城市和農村之間長期存在的、醫療資源不成比例的狀況沒有太大的改變。醫療設備陳舊，醫護質量差，并且醫生數量嚴重不足—這些依然是哈薩克斯坦農村醫療的現狀。哈薩克斯坦醫生占全國人口的比重很高，但是具體到城市和農村層面，差距是非常明顯的:2005年，在城市里每千人中平均醫生人數為4.37人，這一數字在農村僅為1.21人。③盡管醫學院的畢業生通常被要求在農村工作3年，但是3年以后極少有人繼續留在農村。此外，長期以來的經驗，使農村人口普遍認為醫療資源極少會流入農村地區，因此農村地區對醫療保險的熱情極低，他們更希望恢復蘇聯時期的全民免費醫療服務。

第三，從效率的角度看，哈薩克斯坦醫療保險制度建立和改革的主要驅動力是減輕政府在醫療領域的財政負擔，提高醫療部門的資金水平。因此，效率是評價哈薩克斯坦醫療保障制度運行的重要指標。強制醫療保險和自愿醫療保險制度都沒有達到預期的資金使用效率:由于管理不善和資金效率低，并出現了嚴重的金融違規現象，導致強制醫療保險制度終止。自愿醫療保險制度也存在資金運行效率的問題———保險公司很少能夠通過醫療保險獲利，這挫傷了保險公司的積極性。除醫療保險基金的管理機構外，醫院的資金使用率也不高。哈薩克斯坦衛生部的數據顯示，1999～2003年醫院收入(包括政府預算等)中絕大多數被用于周期性成本，只有極少數撥給了實際的醫療服務。1999～2003年的數據顯示，醫院獲得的資金中工資占資金數53.9%～64.3%。還有大量比例的資金被用于服務性支付，如電、水、燃氣等，只有少于10%～15%的費用被用于醫療護理。①由于基金效率不高，哈薩克斯坦的醫療保險制度無法發揮應有的效能。

此外，哈薩克斯坦民眾有迫切的實行醫療保險制度改革的愿望，但民眾的期望遠遠高于政府實際的執行能力，多數民眾仍然希望恢復蘇聯時期的全民免費醫療制度。哈薩克斯坦民眾現實的改革期望，造成民眾期望值和現實之間存在巨大落差，加上強制醫療保險制度和自愿醫療保險制度在實施過程中，沒有妥善解決社會公平和效率問題，使民眾參加醫療保險的意愿不高。導致哈薩克斯坦醫療改革停滯不前的原因有多種。首先，哈薩克斯坦的經濟一直存在金融制度不完善、產業結構不合理和經濟增長方式粗放等一系列問題，導致政府財政對醫療領域的支出相對有限。其次，在經濟制度尚不成熟的情況下推行醫療保險制度，使得效率問題一直困擾著哈薩克斯坦醫療保險制度的改革。醫療保險制度改革成效不明顯，還導致政府屢次變更醫療保險制度，這更增加了公眾對政府的不滿和對醫療改革的預期，成為今后進一步改革的障礙。哈薩克斯坦醫療保險制度改革缺乏持續性的政策，目標定位也不夠明確。還應指出，在醫改過程中，也需要轉變民眾對醫療服務的傳統觀念，積極推動民眾參與到醫療保險制度改革的進程中。哈薩克斯坦民眾有迫切實施醫療保險制度改革的愿望，但是許多人仍然把實施全民免費醫療制度作為醫療保險制度改革的最終期望，民眾參加醫療保險的意愿并不強。在恢復全民免費醫療無望的情況下，政府尤其需要注意解決社會公平問題，特別是城市和農村之間的公平問題。

哈薩克斯坦醫療改革的方向已經漸漸明確，但其效果仍有待觀察。近年來，哈薩克斯坦出現了明顯的恢復強制醫療保險制度的傾向，意味著哈薩克斯坦的醫療保險制度或將面臨新一輪大的調整。這對哈薩克斯坦政府的執行能力、財政狀況、哈薩克斯坦的金融狀況以及民眾意識都提出了新的挑戰。特別是在國家經濟不斷增長的環境下，醫療保險制度如不能在保障民生方面發揮廣泛而積極的作用，很有可能引發公眾的更多不滿甚至嚴重的社會問題，對此需要認真對待。從目前來看，要使哈薩克斯坦醫療保險制度真正發揮成效，哈薩克斯坦政府和民眾還需要做出更多的努力。