前言：尋找寫作靈感？中文期刊網用心挑選的市政辦慢性病防治方案，希望能為您的閱讀和創作帶來靈感，歡迎大家閱讀并分享。

為進一步推動我市慢性非傳染性疾病（以下簡稱慢性病）綜合防治工作，倡導健康生活方式，提高慢性病規范化管理水平，促進城鄉居民基本公共衛生服務均等化，市政府決定創建省級慢性病綜合防治示范市，并制定本實施方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，認真實施慢性病危險因素預防與干預策略，落實健康促進和綜合防控措施，提高慢性病防治水平，保障群眾身體健康，維護社會和諧穩定。

二、創建目標

（一）總體目標。通過開展創建省級慢性病綜合防治示范市工作，將慢性病綜合防治與基層衛生服務、健康•全民健康生活方式行動、省減鹽防控高血壓等有機結合，探索以鄉鎮衛生院和街道社區衛生服務中心為實施主體，社區衛生服務站和村衛生室為服務單元，以健康教育和健康促進為主要手段，以高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤為重點的慢性病綜合防治模式，建立符合我市實際的慢性病綜合防控工作機制，切實提高慢性病防治水平，確保完成各項創建工作要求，力爭年內順利通過省衛生廳評審驗收。

（二）工作目標

1、建立政府主導、多部門協作、專業機構支持、全社會參與的慢性病綜合防控工作機制。

2、規范開展慢性病綜合監測、干預和評估，完善慢性病信息管理系統。

3、建立和完善慢性病防控工作體系，加強慢性病防治隊伍建設，提高專業人員技術水平和服務能力。

4、建立完善政府投入為主體、醫保政策為支撐的慢性病綜合防控長效管理模式。

（三）主要指標

1、知識知曉率：轄區內18歲以上人群常見慢性病防治知識知曉率城區和農村分別達到80%和70%以上，高危人群知曉率不低于85%，病人及其家庭成員知曉率不低于90%。

2、健康行為形成率：成年男性吸煙率控制在60%以下；人均每日食鹽攝入量低于8克；平均每天運動量6000步以上的成年人的比例達到35%以上。

3、慢性病早期發現率：高血壓、糖尿病登記率不低于當地調查患病率或全國平均患病率的60%；干預人群重點癌癥早診率不低于50%。

4、慢性病管理率：人群高血壓、糖尿病患者規范化管理率分別不低于35%和30%。

5、慢性病控制率：人群高血壓、糖尿病患者血糖控制率分別不低于30%和25%。

6、網絡直報率:建立死因監測網絡直報系統，網絡直報率達到100%。逐步開展腫瘤、冠心病、腦卒中、意外傷害等重點慢性病的網絡直報工作。

7、社區慢性病患者自我管理小組覆蓋率達到30%。

三、創建內容

（一）技術支持。加強慢性病防控隊伍建設，建立指導和培訓制度，提高基層衛生人員慢性病綜合防控能力和技術水平。

1、加強防控隊伍建設。全市成立流行病學、臨床專家等組成的技術專家組；市疾控中心設立慢性病防治科，專業人員數量不低于3人；二級以上醫院設立公共衛生科，設專人負責慢性病防治管理；鄉鎮衛生院、街道社區衛生服務中心、村衛生室、社區衛生服務站有從事慢性病防治的專兼職人員。

2、建立定期逐級指導和培訓制度。市疾病預防控制中心每季度對基層醫療衛生機構進行1次以上技術指導，為基層醫療衛生機構設計提供健康教育講座課件、宣傳欄、健康教育處方、宣傳材料模板合計不少于20種，對基層醫療衛生機構相關人員每年培訓不少于2次。

（二）慢性病綜合監測與評價。建立和完善慢性病信息報告系統，規范慢性病信息管理，為慢性病預防控制工作提供信息支持和服務。

1、開展社區衛生診斷。制定社區衛生診斷調查方案，調查社區人口、社會、經濟、政策與環境等情況，以及居民患病、死亡及危險因素流行情況；提出慢性病防控優先策略、目標、措施。

2、開展死因監測工作。及時準確地收集居民病傷死亡統計信息，評價人群健康水平和衛生狀況。二級以上醫療機構報告審核率不低于95%，最近1年全人群居民粗死亡率不低于6‰，不明原因疾病死、亡構成比不高于5%，編碼錯誤率5%以下，每年開展1次漏報調查，每年進行1次綜合分析。

3、開展慢性病及危險因素監測。每年進行1次慢性病及危險因素核心指標（體重、腰圍、血糖、血壓）監測，為制定慢性病預防控制策略和措施提供基礎數據，為評估衛生和相關政策及慢性病防控項目的效果提供科學依據。

4、開展心腦血管疾病監測和腫瘤登記。建立醫療機構急性心梗、腦卒中、惡性腫瘤發病登記報告制度，開展人群心腦血管疾病發病及死亡、腫瘤發病及死亡監測；醫療機構報告覆蓋率100%；心腦血管疾病事件報告發病率、惡性腫瘤報告發病率不低于死亡率；每年度進行綜合分析并撰寫報告。

（三）健康教育。充分發揮大眾傳媒在慢性病預防控制工作中的積極作用，開展慢性病防控知識宣傳，圍繞控制煙草消費、推動合理平衡膳食、慢性病防控知識、促進健身活動等重點內容，開展健康教育和健康促進活動，建立長效運行機制。

1、加強媒體宣傳。市廣播電視臺開設健康之友欄目，每月至少1次；在公共場所設立公益廣告，定期開展慢性病防控知識宣傳教育，提高人群對慢性病防控知識的認識。

2、做好衛生宣傳日活動。結合全國高血壓日、聯合國糖尿病日、腫瘤防治宣傳周、世界無煙日、全民健身日等重大衛生宣傳日，開展慢性病防控相關主題活動，每年至少5次。

3、抓好社區、學校（幼兒園）宣傳教育工作。社區衛生服務中心（站）和鄉鎮衛生院、村衛生室設置健康教育活動室和健康教育宣傳欄，覆蓋率達到90%以上；開展社區健康講座每年不少于1次。學校開設健康教育課，慢性病防控知識授課時間每學期不少于2學時，中小學、幼兒園健康教育課和家長健康講座覆蓋率不低于60%；在幼兒園利用家長會的形式每年舉辦2次合理膳食家長健康講座；學校和幼兒園每年舉行1次參與式主題教育活動。

4、加快城鄉居民健康宣傳設施建設。合理規劃“健康廣場”、“衛生知識園地”等宣傳教育陣地，在鄉鎮街道駐地、學校、重點公共場所等建立固定的慢性病宣傳欄，至少每季度更新1次。

（四）全民健康生活方式行動。結合慢性病綜合防控相關的公共政策建設，制定實施煙草控制、促進合理膳食、體育活動、媒體宣傳等相關公共政策與制度，開展以控制吸煙、健康膳食、全民健身為主要內容的全民健康生活方式行動，組織召開啟動儀式，采取綜合防控措施，降低慢性病危險因素。#p#分頁標題#e#

1、大力開展控煙活動。廣泛開展控煙和履約宣傳活動，引導公眾不在公共場所吸煙、不主動敬煙和不接受敬煙，所有醫療衛生機構實行禁煙，公共場所、工作場所、學校等場所禁止吸煙。組織開展無煙單位和無煙場所創建活動，無煙醫療衛生機構覆蓋率100%，每年創建2家以上衛生系統外的無煙單位。

2、開展限鹽、控油等膳食干預工作。通過向居民家庭免費發放限鹽勺、控油壺，逐漸改變高鹽高脂的飲食習慣，把合理膳食和科學健康觀念傳播到每個家庭，居民家庭限鹽勺等控鹽工具使用率60%以上，人群低鹽膳食知識知曉率30%以上。對餐飲業從業人員定期進行健康膳食知識與技能培訓，集體食堂從業人員培訓率80%以上。

3、積極開展全民健身行動。健全全民健身設施網絡體系，繼續建設一批與城鄉發展相適應的全民健身設施。提高健身場所15分鐘步行覆蓋率，城區人行道及自行車道規劃建設科學合理、健身適宜性好。以“全民健身月”、“全民健身日”為重要活動時間節點，組織開展有創意、有規模、有趣味性的群眾健身活動，提高人民群眾身體素質，每年至少組織1次群眾性健身活動，社區健身站點覆蓋率和群眾性健身團體社區覆蓋率均達到60%以上。在機關、企事業單位落實工間操健身制度，每天不少于20分鐘，單位工間操覆蓋率達到30%以上。開展全國億萬學生陽光體育運動，實施陽光體育工程中小學校的比例不低于50%，中小學生每天鍛煉時間不少于1小時。在全市范圍內創建全民健康生活方式示范社區（村）、示范學校、健康步道、示范餐廳（食堂）、示范單位各1處。

（五）高危人群發現與干預。通過多種途徑發現慢性病高危個體，建立高危人群（包括正常高值血壓者、現在吸煙者、超重加中心性肥胖者、血脂異常者、空腹血糖受損和糖耐量低減者等）檔案，實施健康管理和強化行為干預，提高高危人群對慢性病的認知水平，降低個體慢性病危險水平，防止和延緩慢性病發生。

1、高危人群的篩選。基層醫療衛生機構結合建立居民健康檔案時機，采取進村入戶的方式，對35歲以上居民免費測量身高、體重、血壓、血糖，進行高血壓、糖尿病的初篩。在居民社區、醫療衛生機構、學校等公共場所設立血壓和體重免費測量自助服務點不少于10個。

2、高危人群的發現。所有醫療機構實行35歲以上病人首診測血壓制度，測量結果記錄在門診日志上，同時在門診病歷首頁上注明血壓值及測量日期。初診為高血壓的病人要同時發放相關的健康教育處方。35歲以上人群首診測血壓率不低于90%。每兩年1次為企事業單位職工提供體檢的單位比例不低于50％。

3、高危人群的干預管理。基層醫療衛生機構對發現的慢性病高危個體，加強健康教育宣傳，提高對慢性病防控知識的認識，增強其自我保健意識；并通過了解其吸煙、飲酒、膳食和運動等情況，對危險因素暴露水平進行評估，選擇適宜的干預手段，開展個體化健康指導，每年至少完成2次隨訪。高危人群體重、腰圍、血壓知曉率達到70％，血糖知曉率達到30%。

（六）患者管理。根據國家基本公共衛生服務項目規范的要求，開展對高血壓、糖尿病患者建立檔案、規范管理等工作。

1、逐步推進以居民健康檔案為核心的衛生服務信息化建設，建立慢性病患者電子檔案，每年對患者開展4次隨訪及1次全面的健康檢查。建立電子檔案信息系統與其它信息系統的整合和有效使用，建立集健康檔案、慢性病管理等于一體的衛生信息平臺，實現信息資料動態管理。

2、規范慢性病信息制度管理，基層醫療衛生機構每月定期將慢性病建檔數、管理數等管理信息上報市疾控中心，市疾控中心負責全市慢性病管理信息的匯總、分析、上報，開展全市慢性病患者管理效果評價。

3、把慢性病患者自我管理工作納入日常慢性病防控工作中，出臺慢性病患者自我管理相關政策，社區建立自我管理小組10個以上，并開展培訓，逐步擴大自我管理人員隊伍及覆蓋面。

四、職責分工

（一）財政部門。負責做好慢性病綜合防控活動工作必要的經費保障，并監督經費的落實和使用。

（二）宣傳部門。組織協調全市慢性病宣傳工作，把慢性病防治知識普及列入全市宣傳工作年度計劃。

（三）食品藥品監管部門。負責對餐飲業管理和從業人員定期進行健康膳食知識與技能培訓，在機關、學校、企事業食堂和公共餐廳建立健康飲食宣傳制度，創建示范餐廳（食堂）。

（四）鹽務部門。負責對碘鹽市場的監督管理，積極引進低鈉鹽，并加大推廣使用力度。

（五）文廣新部門。在文藝演出、廣播、電視、報紙大力宣傳慢性病防治的相關知識，開展公益性廣告宣傳活動。

（六）教育部門。負責制定學生健康教育計劃，督促學校開展慢性病防治知識、口腔衛生知識等各類健康教育活動。

（七）體育部門。加強與工會、婦聯、共青團等部門的聯合，負責組織開展群眾體育活動和全民健身活動。

（八）人社部門。負責完善城鎮慢性病參保人員的醫療保障機制，將慢性病檢查、治療費用納入城鎮基本醫療保險門診和住院統籌補償范圍，并有相應的優惠政策。

（九）機關工委、經信部門。負責制定落實工作場所工間操制度，督促機關、企事業單位定期為職工提供體檢。

（十）規劃建設部門。負責公共衛生設施和公眾體育健身場所的規劃、設計、施工和管理等,將健身場所納入城市建設規劃。

（十一）民政部門。負責配合做好死因調查監測工作，嚴格按照衛生部門要求，辦理火化手續。

（十二）公安部門。負責提供全市人口及死亡資料，嚴格落實憑死亡推斷（證明）書進行戶口注銷。

（十三）發改部門。負責將慢性病防控規劃納入全市社會經濟發展總體規劃，統籌兼顧，并對實施情況進行監督。

（十四）統計部門。負責提供相關人口資料數據。

（十五）交通部門。負責車站及公共交通工具的控煙和慢性病防治知識宣傳工作。

（十六）衛生系統

1、衛生行政部門。負責慢性病綜合防控工作方案的制定，慢性病綜合防控工作的組織、實施、督導評估和總結，并在政府的領導下，協調有關部門，緊密配合，落實各項措施；將工作開展情況列入對鄉鎮衛生院、街道社區衛生服務中心等年度考核內容。

2、市疾控中心。具體負責方案的組織實施、技術指導、業務培訓、信息管理、質量控制和督導評估等工作。根據方案要求，制定年度工作計劃和組織實施，對基層醫生進行業務指導和培訓，提供適宜的防治方法和技術。#p#分頁標題#e#

3、市愛衛辦。負責開展全民健康生活方式行動示范創建工作。

4、市新型農村合作醫療管理辦公室。負責完善農村慢性病參保人員的醫療保障機制，將慢性病檢查、治療費用納入新型農村合作醫療基本醫療保險門診和住院統籌補償范圍，并有相應的優惠政策。

5、醫療機構。二級以上醫療機構負責急、重癥患者的診斷和救治，將已確診且病情平穩的患者轉回基層醫療機構，實現規范化雙向轉診；開展慢性病宣傳、慢性病發病報告和死亡登記報告工作；參與對基層醫療衛生機構的技術指導和培訓；參與疾控機構組織的慢性病方案制定、督導、質控和效果評價。

6、鄉鎮衛生院、街道社區衛生服務中心。負責轄區內健康教育宣傳工作，定期更換宣傳欄內容，每年不少于12次；負責鄉村、社區醫生慢性病防治知識教育的培訓；開展鄉村、社區健康教育和危險因素干預，負責健康教育大課堂、同伴教育等活動的計劃制訂、組織實施及管理工作；開展社區診斷，建立居民電子健康檔案，收集居民健康基礎信息，盡早發現高危人群并予以干預，實施患者管理、隨訪和干預；承擔公共衛生職責，開展慢性病發病報告和死亡登記報告等。

7、村衛生室、社區衛生服務站。負責本村、社區內健康教育宣傳工作，定期更換宣傳欄內容，每年不少于6次；發放宣傳材料，組織開展健康教育大課堂活動；負責本村、社區居民健康咨詢工作，重點進行高危人群和病人咨詢管理工作；負責本村、社區居民健康檔案和患病、高危個體的隨訪管理。

（十七）婦聯、工會、共青團組織和計劃生育部門。參與慢性病綜合防控的宣傳動員和摸底登記工作，組織開展群體性健身活動，引導群眾養成健康生活方式。

（十八）質監部門。督促食品加工企業落實食品標簽，標注食鹽（鈉）含量。

（十九）各鄉鎮街道、社區、村（居）委員會。負責做好轄區內居民的宣傳動員和摸底登記、報告、通知發放等工作，配合有關部門開展與慢性病綜合防控有關的宣傳、教育、組織、動員工作。

五、保障措施

（一）加強領導。市政府成立市創建省級慢性非傳染性疾病綜合防治示范市工作領導小組，把慢性病防治工作納入國民經濟和社會發展規劃，制定中長期綜合防治規劃；各相關部門要按照分工認真履行職責，建立政府主導、多部門合作的慢性病防控工作機制。各鄉鎮街道也要成立慢性病防治工作領導小組。

（二）完善政策。各相關部門要出臺相關政策，支持慢性病防控工作，基本內容包括推動合理膳食、低鹽飲食、加強煙草控制、促進健身活動等政策。

（三）落實經費。將慢性病防控工作經費納入財政預算，對中央轉移支付提供配套經費，疾控機構慢性病防控業務經費不少于整體業務經費的10%，基層醫療衛生機構基本公共衛生服務項目中慢性病管理經費占總經費的比例不低于22.6%，并確保專款專用。

（四）健全制度。制定完善網絡報告工作制度、例會制度、媒體定期宣傳制度、慢性病信息管理制度、督導考核制度等相關工作制度，確保慢性病防治工作任務落實。市創建省級慢性非傳染性疾病綜合防治示范市工作領導小組要加強檢查督導，嚴格考核，對成績優異的單位和個人進行表彰獎勵。